ERCP引起的胆胰肠结合部损伤防治的研究进展2026

ERCP引起的胆胰肠结合部损伤防治的研究进展2026胆胰肠结合部是多种疾病的好发部位，常见疾病有胆总管结石、壶腹周围肿瘤、胰头胰管结石、累及胆总管末段的先天性胆管扩张症、Oddi括约肌功能障碍等。随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）及相关诊疗技术的成熟和推广应用，其在胆胰疾病中的诊断和治疗价值日益受到关注，但随之而来的风险和并发症也有逐渐增加的趋势［1］。ERCP最严重的并发症是胆胰肠结合部损伤导致的出血和穿孔，由于该部位解剖结构复杂，急性并发症有时极为凶险，即使经过手术挽救了生命，也会因严重的病理生理改变（包括感染、器官功能不全等）导致住院时间延长，医疗费用大幅增加。远期并发症的情况较为复杂，有时与原发疾病难以鉴别，若发生胆胰肠结合部功能障碍或丧失，对患者的生活质量会有重要影响。本文结合最新的文献资料和笔者团队临床经验，对ERCP引起的胆胰肠结合部损伤及相关并发症的诊治进展进行阐述。一、ERCP引起胆胰管结合部损伤的防治策略大量临床实践表明，胆胰疾病多学科团队（multidisciplinaryteam，MDT）在预防和治疗复杂胆胰肠结合部损伤方面发挥着重要作用。（一）治疗前评估胆胰肠结合部的解剖结构精细而复杂，生理功能受到精密的神经体液调控。现有的影像学、血液学检查尚无法全面、精准地评估其功能，判断其病理状态。因此，当怀疑存在相关疾病时，需行MDT讨论。笔者所在的胆胰疾病MDT由消化内镜科、影像科、胆胰外科、病理科、核医学科、肿瘤科等组成。对于存在慢性腹痛、腹胀，间歇发热、黄疸、呕吐等，以及胆道梗阻（阻塞性黄疸和急性胆管炎）、胰管梗阻（反复发作胰腺炎）、慢性十二指肠梗阻（胃排空延迟）等相关症状时，均行详细的影像学和血清学检查。特别强调需通过多种影像学检查进行综合评估，包括磁共振胆胰管水成像、多排CT及超声内镜等。经过MDT专家的讨论和分析，对复杂胆胰肠结合部疾病进行初步诊断，并尽可能制定出合理的诊疗策略，对不同诊疗技术（包括ERCP）的合理使用提供可靠依据。（二）制定合理的诊疗策略胆胰肠结合部疾病的诊治往往无法用单一的诊疗技术解决，合理的诊疗策略是获得确切疗效、防治并发症的重要保障。如笔者团队行壶腹腺瘤患者的诊治中，首先对患者全身情况进行细致评估，排除ERCP的禁忌证，针对相关风险因素做出预防性处理。其次，通过无创性影像学检查联合内镜活检、血清学检查初步定性、定位病灶。然后采用超声内镜重点评估壶腹腺瘤的大小、周围解剖状况（是否合并憩室）及胆管、胰管的受累情况。如果内镜活检提示腺瘤伴轻中度异型增生，病灶最大径<3cm，导管受累长度>2cm，不存在憩室等影响操作的解剖变异，首选内镜下黏膜剥离术或内镜下黏膜切除术，反之则采用十二指肠乳头切除。这样既可发挥内镜治疗的微创优势，又可最大程度地避免因解剖因素导致的严重并发症。针对反复发作的末端胆管结石、胰头部结石、胆胰管末端导管内乳头状肿瘤等复杂胆胰肠结合疾病，制定缜密的诊疗策略更加重要。（三）围手术期处理MDT的技术支持是ERCP操作的最大安全保障。实践证明，提前制定防治并发症的标准化操作流程（standardoperatingprocedure，SOP）对于ERCP并发症的救治至关重要。笔者团队的经验是：ERCP术中可疑出血或穿孔，首选在内镜下处理，如出血或穿孔，先采用止血夹控制出血并封闭可能穿孔的位置。然后，采用超声或X线检查，评估内镜处理的效果和可靠性，以及是否需要采用进一步措施。经过内镜下处理，多数早期并发症可获得及时治疗。在术后观察过程中，MDT成员需随时保持沟通，随时处理相关意外情况。二、ERCP引起胆胰肠结合部损伤的常见并发症处理（一）出血出血是ERCP仅次于急性胰腺炎的并发症，发生率为1%~2%。ERCP相关出血可分为早期出血（指操作过程及操作结束时发生的出血）与迟发性出血（指操作后数小时甚至数周后发生的出血）［2］。一般认为，内镜下括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）造成的十二指肠乳头部损伤，是ERCP相关出血最主要的原因［3］。十二指肠乳头损伤常见的出血部位在括约肌切开的尖端。而解剖部位更深在的胆胰肠结合部损伤，除可能由EST造成外，还包括ERCP途径行胆胰管狭窄扩张及胆管、胰管病灶活检或胆胰管肿瘤消融治疗时造成的出血［4］。大量研究结果表明，凝血功能障碍、血小板计数减少（<50×10⁹/L）、使用抗凝药物、血液透析、Vater壶腹周围憩室、逆行性胆管炎等是ERCP术后出血的危险因素［57］。因此，国内外相关指南均要求对有危险因素的患者行ERCP操作时需更加谨慎。而根据现行指南的推荐意见，ERCP术前3d应停用抗凝药物（特别是抗血小板药物），以降低出血发生率。而对于出血风险较高的患者，推荐采用内镜下乳头括约肌球囊扩张术替代EST［8］。在控制ERCP术后出血的临床实践中，可借鉴消化性溃疡出血的Forrest分型［9］进行评估并指导治疗。具体分型如下：（1）活动性出血：ForrestⅠa型（喷射状活动性出血）：表现为溃疡基底动脉呈搏动性喷射状出血；ForrestⅠb型（渗血）：表现为溃疡表面持续性渗血，而非喷射状。（2）近期出血征象：ForrestⅡa（可见血管裸露）：溃疡基底可见裸露的非活动性血管；ForrestⅡb型（附着血凝块）：溃疡基底有血凝块附着；ForrestⅡc型（黑色基底或溃疡底部发黑）：溃疡基底呈黑色或深色斑点。（3）无出血征象：ForrestⅢ型（清洁基底）：溃疡基底清洁，无任何活动性出血或近期出血征象，通常表现为白色或黄色基底。根据欧洲胃肠内镜学会指南推荐的处理措施［10］，高危类型出血（如ForrestⅠa、Ⅰb、Ⅱa型）应行内镜下止血，通常采用肾上腺素注射辅以电凝、钛夹等方式，不建议单纯使用肾上腺素注射［11］。对于Ⅱb型出血，可在内镜下去除血凝块后，采用相应的内镜下止血措施；对于Ⅱc型与Ⅲ型出血，可行保守治疗（如口服质子泵抑制剂等）。对于经内镜下止血的患者，均建议在术后进行质子泵抑制剂治疗。质子泵抑制剂治疗应选择高剂量、静脉注射的形式给药，持续至术后72h［12］。ERCP导致的早期出血较易判断，通常在操作中即可发现，最常用的处理措施为环乳头周围肾上腺素黏膜下注射联合球囊压迫止血［56，

13］。对于内镜下局部方法难以控制的出血，既往常采用血管介入止血或外科手术治疗［14］。研究结果表明，血管介入方法对出血的控制率为83%~100%，优先于外科手术［1517］。近年来，全覆膜自膨式金属支架（fullcoatedselfexpandingmetalstent，fcSEMS）置入技术正日益成为控制难治性出血的主要手段。在临床实践中，一般先采用fcSEMS尝试止血，可提高控制凶险出血的成功率［1718］。ERCP相关胆胰肠结合部损伤导致的迟发性出血较为少见，但部分严重患者可危及生命。对于ERCP术后数周内出现的上消化道出血症状（如便血等），应考虑是否为ERCP相关的迟发性出血。此类情况常通过内镜诊断，同期行内镜下止血治疗可取得确切效果。对于解剖位置深在，难以控制的迟发性出血，笔者团队通常采用fcSEMS，必要时联合介入治疗，多能取得确切效果。（二）穿孔ERCP相关穿孔较少见，发生率仅有0.08%~0.6%。但随着内镜下黏膜剥离术和内镜下黏膜切除术治疗十二指肠乳头腺瘤病例的增加，其发生率有升高的趋势。十二指肠穿孔是ERCP的严重并发症［17］，病死率为8%~23%［1921］。ERCP术中造成的胆胰肠结合部位损伤是引发穿孔的主要原因，包括以下几种：（1）由内镜镜身引起的管腔穿孔，穿孔一般会引起腹膜炎；（2）由括约肌切开深度超过了胆管或胰管壁引发的穿孔，可引起腹膜后瘘及继发的腹膜后感染；（3）ERCP导丝或胆胰管支架移位穿破胆管外引起的穿孔。研究结果表明，ERCP相关穿孔的主要危险因素包括Oddi括约肌功能障碍、局部解剖结构改变（如内脏转位或毕Ⅱ式胃大部切除术）、壶腹周围胆胰管狭窄等解剖和病理学因素，以及括约肌切开、困难插管及内镜下球囊扩张等技术因素［2225］。对具有相关危险因素的患者行ERCP操作时，应谨慎操作尽量避免穿孔的发生。遵循如下原则可极大地降低ERCP相关穿孔的发生率：（1）当内镜不能顺利推进至十二指肠水平部时，进镜需特别谨慎，切忌强行推进；（2）行EST时，应清楚暴露乳头与十二指肠壁交界处的解剖标志，当这些标志显示不清时应仔细辨认，切忌盲目切开；（3）选择适合尺寸的气囊，以避免与括约肌成形术相关的乳头或导管穿孔。口服造影剂后行腹部X线、CT检查，对于诊断ERCP相关穿孔具有较高的灵敏度和特异度。若在术中怀疑发生穿孔，可将少量造影剂通过导管注入，并在透视下观察有无造影剂渗出，从而确诊或除外穿孔的发生。当无造影剂渗出但高度怀疑穿孔时，可通过口服造影剂后的腹部CT检查进行确诊或排除［2627］。有报道称，对于ERCP术后患者，在恢复饮食前均应行口服造影剂检查，以判断是否存在穿孔［28］。患者出现腹腔新发游离积气也是ERCP穿孔的常见征象，应及时进行处理［29］。值得注意的是，部分患者在ERCP术后数天内出现腹痛、发热，伴随腹膜炎体征，可能发生了迟发性穿孔。对于以上症状的患者，仅行腹部X线检查不一定能够明确诊断，应行腹部CT检查［30］。ERCP相关穿孔通常按照Stapfer分类分为Ⅰ~Ⅳ型：Ⅰ型为外侧壁或内侧壁穿孔，通常由内镜对小肠壁过度施压造成；Ⅱ型为壶腹周围型穿孔，主要由乳头切开不当或插管导致；Ⅲ型为胆管远端损伤导致的穿孔，通常由器械导致，穿孔范围较小；Ⅳ型特指影像学图像显示有腹膜后游离气体，但无明确的器官穿孔迹象。其中壶腹周围型（Ⅱ型）是临床上最常见的穿孔类型（约51%）［14］。对于StapferⅠ型穿孔，通常首选内镜下治疗闭合穿孔［31］。常用的闭合方式包括放置经内镜下穿孔闭合夹或套扎夹、注射纤维蛋白胶或其他密封剂，或利用“三重支架技术”放置fcSEMS等［3234］。当内镜下治疗无法闭合穿孔时，应立即行手术治疗。对于StapferⅡ型与Ⅲ型穿孔，通常首选保守治疗，主要治疗方式包括放置鼻胃管、静脉营养支持、服用质子泵抑制剂、使用抗菌药物等［35］。若保守治疗效果不佳，或可观察到明显的造影剂外溢，建议行内镜治疗，以放置fcSEMS为首选治疗手段［3637］。若内镜治疗效果不佳，或患者有明显的腹膜炎体征，应考虑行手术治疗。主要手术方式包括胃空肠造口术及胆管/肝空肠吻合术等［38］。对于StapferⅣ型穿孔，一般行保守治疗，建议临床观察［39］。ERCP术中应及时明确是否发生穿孔，并优先处理穿孔，争取一期处理。对于非乳头处的十二指肠穿孔，应采用内镜下缝合技术封闭创口，也可选择外科手术治疗［40］。对于乳头处的穿孔，若术中发现大量皮下气肿，生命体征不稳定，应立即行外科手术干预［39，

41］。对于怀疑发生穿孔的患者，应给予抗菌药物治疗。对于EST相关的穿孔，可通过放置fcSEMS进行治疗［42］。导丝引起的穿孔一般较小，可自行修复，无需外科手术干预。可放置鼻胆引流管对胆汁进行引流，对于出现腹膜后游离气体但无症状者可予观察。金属及塑料支架的移位同样可引起穿孔，对于不合并腹膜炎的支架相关性穿孔，可直接行支架移除并行内镜下金属夹封闭术；对于合并有腹膜炎及腹膜后积液的穿孔，可行外科手术治疗［43］。而对于迟发性穿孔，其处理较为复杂，建议行MDT讨论，综合内外科、介入科联合处理。国内外多项研究和指南均推荐，对于尚未引起弥漫性腹膜炎等严重并发症的迟发性穿孔患者，可行内镜治疗。若患者已出现明显的腹膜炎症状，或内镜下治疗无效，则应立即行外科手术干预［21，

44］。（三）远期并发症ERCP远期并发症定义为术后30d以后出现的、与操作存在因果关系的病理状态。这一时间分界点已被国际主流指南采纳，作为报告围手术期不良事件的标准观察终点。文献调查显示，ERCP的主要远期并发症通常与EST影响了Oddi括约肌的生理功能有关，括约肌切开过大可能导致其收缩、舒张功能障碍，胆道与十二指肠之间的屏障功能减弱，细菌易逆行进入胆道，促进结石的产生，使得胆总管结石复发是其最常见的远期并发症［4546］。Bergman等［47］收集了94例接受EST且结石完全清除、已行或2个月内行胆囊切除、ERCP时年龄≤60岁的患者完整的随访资料，中位随访15年，24%的患者出现晚期并发症，主要为胆总管结石复发（21例）及胆源性胰腺炎（1例），未观察到反复胆管炎或恶变；多数复发患者经ERCP证实存在结石，部分合并EST开口狭窄；晚期并发症多可通过内镜或保守治疗控制，仅少数需手术治疗。Dong等［48］回顾性分析了184例接受ERCP的胆总管结石患者资料，中位随访8.4年，发现术后出现胆道积气者发生多次结石复发与急性胆管炎的风险显著增高；多因素分析结果表明，胆总管扩张（>1cm）、壶腹周围憩室及中至大切口的EST是术后胆道积气的独立危险因素。研究者认为，正常直径的胆总管可能有抗反流屏障功能，对于具有术后胆道积气危险因素的患者