2026年医保行政复议与诉讼应诉题库

2026年医保行政复议与诉讼应诉题库一、单选题（共10题，每题2分）1.某参保人在A市某医院就诊，诊断为高血压，医院违规使用目录外药品，参保人申请行政复议。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，复议机关应当如何处理？A.直接撤销医院行为B.责令医院退还违规费用并罚款C.转交医保部门处理，复议机关不予受理D.要求医院提供合理用药说明后维持原行为2.B县医保局对某药店作出行政处罚，决定暂停其医保定点资格6个月。药店不服，应在收到处罚决定之日起多少日内申请行政复议？A.10日B.15日C.30日D.60日3.C省医保局以“骗取医保基金”为由，追回某医生个人账户账户资金5万元。医生认为追回金额过高，申请行政复议。复议机关应重点审查哪些事项？A.医生是否存在违规行为B.追回金额是否合理C.医保政策适用是否正确D.以上所有4.参保人D因医院漏报门诊费用申请行政复议。根据《行政诉讼法》，复议机关应当如何处理？A.直接判决医院赔偿损失B.责令医院补报费用并退还差价C.维持医院原行为D.建议医保部门重新核定费用5.E市医保局在复议中认定某医院存在“过度医疗”行为，但未明确违规金额。复议决定书应如何表述？A.直接列明追缴金额B.建议医保部门进一步核算C.要求医院提交自查报告D.以“行为违规”定性，金额由后续处罚决定6.F省医保局对参保人G作出不予报销决定，理由是“不属于医保目录范围”。G申请复议，复议机关应重点审查什么？A.是否存在政策适用错误B.是否符合“合理医疗”标准C.是否存在程序瑕疵D.以上所有7.H医院不服医保局复议决定，提起行政诉讼。根据《最高人民法院关于审理行政案件适用法律规范问题的规定》，法院应如何处理？A.以复议决定为依据直接判决B.审查复议决定合法性，但无需重新认定事实C.发回复议机关重新复议D.裁定终止诉讼8.I县医保局在复议中要求某参保人提供住院病历原件，但未说明理由。该做法是否合法？A.合法，复议程序可要求申请人补充证据B.不合法，需书面说明理由并听证C.不合法，仅能要求复印件D.合法，但需3日内提供9.J药店因“虚构交易”被医保局处罚，同时被列入“黑名单”。药店申请复议，复议机关是否应一并审查“黑名单”是否合法？A.不应，仅审查处罚决定B.应，因两者存在关联性C.由医保部门自行决定是否关联审查D.需经法院许可后审查10.K参保人因医院违规收取“分解费用”申请行政复议。复议机关应如何认定？A.直接认定违规并追缴B.要求医保部门核定后再复议C.以“程序违法”定性，金额由后续处罚决定D.建议医院与参保人协商解决二、多选题（共5题，每题3分）1.L医院因“串换药品费用”被医保局处罚，医院申请行政复议。复议机关审查时需重点核实哪些内容？A.是否存在药品与诊疗项目不符B.是否通过虚构交易套取资金C.处罚金额是否与违规程度匹配D.是否符合《医疗保障基金使用监督管理条例》规定2.M参保人因“异地就医备案手续不全”被拒报销，申请行政复议。复议机关应审查哪些事项？A.是否存在备案材料缺失B.是否符合“紧急就医”情形C.是否存在故意隐瞒事实D.是否存在政策适用错误3.N药店因“串换医保、个人账户费用”被处罚，申请复议时提出“经营压力过大”抗辩。复议机关应如何处理？A.不予采信抗辩理由B.审查是否存在违规行为C.考虑减轻处罚D.要求药店提交财务报表4.O医生因“过度使用检查项目”被医保局追回费用，申请复议时主张“患者病情特殊”。复议机关应如何审查？A.核实检查项目必要性B.审查是否存在“重复检查”C.采信医生专业意见D.结合病历综合判断5.P企业因“虚构员工参保”被处罚，申请复议时提供“工资表”作为证据。复议机关应如何处理？A.采信工资表作为关键证据B.调查员工实际参保情况C.审查工资表真实性D.以“形式证据”不予采信三、判断题（共10题，每题1分）1.Q县医保局在复议中要求申请人提交“专家意见”，申请人拒绝，复议机关应终止审查。（×）2.R医院因“未按规定实名就医”被处罚，复议机关可适用“过错推定原则”撤销决定。（√）3.S参保人因“医保卡外借”被追回费用，复议机关需进行听证。（×，仅重大案件）4.T药店在复议中提供“第三方证明”推翻原处罚，复议机关必须采信。（×，需核实真实性）5.U医生因“超范围执业”被处罚，复议机关应直接吊销其执业资格。（×，仅建议医保部门处理）6.V医院不服医保局复议决定，可向法院起诉，但需先缴纳罚款。（×，诉讼不预缴罚款）7.W参保人因“重复报销”被追回费用，复议机关可免除追缴责任。（×，需依法追缴）8.X药店在复议中主张“政策未提前公示”，复议机关应中止审查。（×，程序瑕疵不影响实体审查）9.Y医生因“不合理用药”被处罚，复议机关可要求医保部门重新核定费用。（√）10.Z参保人因“虚假申报”被列入“黑名单”，复议机关可撤销该名单。（×，名单可独立审查）四、简答题（共5题，每题5分）1.简述医保行政复议中“举证责任倒置”的适用情形。（答：①行政行为未说明理由；②要求申请人补充证据；③对事实认定有争议时，原行为人需提供依据；④法律、法规规定的其他情形。）2.医保行政诉讼中，原告可如何提供“新证据”？（答：①在一审庭审结束后新发现的；②对方当事人因过错未提供且影响裁判的；③因不可归责于原告的客观事由无法提供的。）3.医保复议决定作出后，申请人是否可以撤回申请？（答：可以撤回，但不得损害国家利益或他人合法权益。撤回后，复议程序终止。）4.医保行政处罚中，哪些情形必须进行听证？（答：①较大数额罚款；②没收违法所得；③对生产经营活动有重大影响的；④法律、法规规定其他情形。）5.医保行政复议与行政诉讼的衔接有哪些规定？（答：①复议决定为最终决定，不可起诉；②复议前置案件，起诉需经复议；③复议维持案件，可起诉原行为或复议决定。）五、论述题（共2题，每题10分）1.论述医保复议中“程序正当”原则的体现方式及法律意义。（答：①听证权利保障；②说明理由义务；③期限保障；④回避制度。意义：保障相对人合法权益，防止权力滥用。）2.结合实际案例，分析医保行政诉讼中“事实认定不清”的裁判标准。（答：需审查证据是否充分、程序是否合法、法律适用是否正确。如某医院以“合理用药”抗辩，法院需结合病历、医学标准综合认定。）答案与解析一、单选题答案与解析1.B解析：《条例》规定，医保行政部门对违规行为可责令退赔，罚款由处罚决定书明确，复议机关需审查处罚是否合法合理。2.B解析：《行政复议法》规定，对行政处罚不服的，应在收到决定书之日起15日内申请。3.D解析：复议审查需兼顾事实认定、法律适用和金额合理性，避免“合法但不当”的处罚。4.B解析：医院漏报费用属于程序违法，复议应责令补报并退还差价。5.B解析：复议决定需明确事实认定，金额可建议后续处罚决定细化。6.D解析：需审查政策适用、合理医疗标准及程序合法性，避免“一刀切”拒绝。7.B解析：法院需审查复议决定合法性，但无需重新认定事实，除非程序严重违法。8.A解析：复议程序可要求补充证据，但需说明理由，听证非必需。9.B解析：“黑名单”与处罚存在关联，复议机关应一并审查合法性。10.C解析：分解费用属于程序违法，金额由后续处罚决定，复议仅定性。二、多选题答案与解析1.A、B、C解析：需核实药品与诊疗匹配、虚构交易行为及处罚金额合理性。2.A、B、D解析：审查备案材料、紧急就医情形及政策适用，程序瑕疵不影响实体。3.A、B解析：抗辩理由一般不采信，但需审查是否存在违规行为。4.A、B、D解析：需结合病历、检查必要性及综合判断，避免主观认定。5.B、C解析：需调查实际参保及核实工资表真实性，形式证据需查实。三、判断题答案与解析1.×解析：申请人有权补充证据，复议机关应审查，不能以此终止程序。2.√解析：医院未实名就医属于明显过错，可推定违规。3.×解析：仅重大或可能对权利产生重大影响的案件需听证。4.×解析：需核实第三方证明真实性，不能仅凭形式采信。5.×解析：复议仅审查处罚合法性，吊销需由卫健部门决定。6.×解析：诉讼不预缴罚款，但被告可申请财产保全。7.×解析：重复报销需依法追回，复议不能免除追缴责任。8.×解析：程序瑕疵不影响实体审查，但需记录在案。9.√解析：不合理用药需重新核定，复议可建议医保部门复核。10.×解析：“黑名单”可独立审查，不因复议结果而必然撤销。四、简答题答案与解析1.举证责任倒置情形解析：①行政行为未说明理由；②要求申请人补充证据；③对事实认定有争议时，原行为人需提供依据；④法律、法规规定的其他情形。2.新证据提供方式解析：①一审庭审结束后新发现的；②对方当事人因过错未提供且影响裁判的；③因不可归责于原告的客观事由无法提供的。3.撤回申请条件解析：可以撤回，但不得损害国家利益或他人合法权益。撤回后，复议程序终止。4.听证程序规定解析：①较大数额罚款；②没收违法所得；③对生产经营活动有重大影响的；④法律、法规规定其他情形。5.复议与诉讼衔接解析：①复议决定为最终决定，不可起诉；②复议前置案件，起诉需经复议；