临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识

临床诊疗指南肾脏病分册-附录-专家共识本附录收录近年来国内肾脏病领域权威专家共识，涵盖常见肾脏病诊疗关键要点、争议问题共识及诊疗规范补充，作为临床诊疗指南主体内容的延伸与补充，为临床医师提供更具针对性、可操作性的诊疗参考，共识内容结合最新循证医学证据，兼顾科学性、实用性与规范性，适用于各级医疗机构肾脏病专业医师、全科医师及相关医护人员。共识一慢性肾脏病（CKD）分期及评估专家共识（2025版）一、共识背景为进一步规范慢性肾脏病的分期评估，统一诊疗标准，解决临床分期不统一、评估不全面等问题，由中华医学会肾脏病学分会牵头，组织国内相关领域专家，结合最新临床研究证据，修订完善本共识，替代2020版CKD分期共识，适用于所有慢性肾脏病患者的筛查、评估与随访。二、核心共识要点CKD定义：肾脏结构或功能异常持续≥3个月，伴或不伴估算肾小球滤过率（eGFR）下降，包括蛋白尿、血尿、肾小管功能异常、肾脏影像学异常等任一项肾脏损伤证据；或eGFR<60mL·min⁻¹·1.73m⁻²持续≥3个月，无论是否存在肾脏损伤证据。分期标准：采用“eGFR分期+尿白蛋白/肌酐比值（UACR）分层”双维度评估，具体如下：

分期eGFR[mL·min⁻¹·1.73m⁻²]UACR分层（mg/g）临床意义1期≥90A1（<30）、A2（30-300）、A3（>300）肾功能正常，伴或不伴肾脏损伤，重点筛查病因，控制危险因素2期60-89A1、A2、A3肾功能轻度下降，加强蛋白尿管理，延缓肾功能进展3a期45-59A1、A2、A3肾功能中度下降，评估并发症，启动肾脏保护治疗3b期30-44A1、A2、A3肾功能中度至重度下降，加强并发症监测，准备肾脏替代治疗评估4期15-29A1、A2、A3肾功能重度下降，明确肾脏替代治疗方案，加强营养支持5期<15或透析A1、A2、A3终末期肾脏病，启动肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析、肾移植）评估要点：①首次评估需明确病因（原发性、继发性，如糖尿病肾病、高血压肾损害等）；②定期监测eGFR、UACR，每3-6个月复查1次，病情不稳定者每月复查；③同步评估并发症（贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒、心血管疾病等）；④评估生活方式、用药史，排查肾毒性因素。特殊人群调整：老年患者（≥75岁）eGFR分期可结合体质量、基础疾病适当放宽，重点评估临床症状而非单纯依赖eGFR数值；儿童患者采用年龄相关eGFR参考值，避免过度分期。三、共识推荐意见推荐所有CKD患者采用双维度分期评估，结合eGFR和UACR制定个体化诊疗方案（1A类推荐）。CKD1-2期患者，重点控制危险因素（高血压、糖尿病、高血脂），每年评估1次肾功能及并发症（1B类推荐）。CKD3期及以上患者，每3-6个月评估1次肾功能、并发症，必要时调整治疗方案（1A类推荐）。终末期肾脏病患者，应在eGFR<15mL·min⁻¹·1.73m⁻²前6-12个月完成肾脏替代治疗方案评估（1A类推荐）。共识二糖尿病肾病（DKD）早期筛查与诊疗专家共识（2024版）一、共识背景糖尿病肾病是糖尿病最常见的微血管并发症，也是终末期肾脏病的首要病因，临床早期诊断率低、治疗不规范，导致肾功能进展较快。本共识由中华医学会肾脏病学分会、内分泌学分会联合制定，明确DKD早期筛查、诊断、治疗及随访要点，规范诊疗流程，改善患者预后。二、核心共识要点早期筛查：①筛查人群：所有2型糖尿病患者确诊时即开始筛查，1型糖尿病患者确诊后5年开始筛查；②筛查指标：每年检测UACR、eGFR，同时监测血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血压、血脂；③筛查频率：无异常者每年1次，UACR升高或eGFR下降者每3-6个月1次。诊断标准：①糖尿病病史明确；②UACR≥30mg/g持续≥3个月，或随机尿白蛋白定量≥30mg/24h；③eGFR下降，结合肾脏影像学检查排除其他肾脏疾病（如原发性肾小球疾病、高血压肾损害等）；④排除其他导致蛋白尿的因素（如感染、发热、心力衰竭、药物等）。分期标准：结合DKD病程及肾功能状态，分为5期：

1期（肾小球高滤过期）：eGFR≥120mL·min⁻¹·1.73m⁻²，UACR正常，无肾脏结构异常，可逆转，重点控制血糖。2期（微量白蛋白尿期）：eGFR正常或轻度下降（90-119mL·min⁻¹·1.73m⁻²），UACR30-300mg/g，需启动肾脏保护治疗。3期（临床蛋白尿期）：eGFR30-89mL·min⁻¹·1.73m⁻²，UACR>300mg/g，出现明显蛋白尿，需加强并发症管理。4期（肾功能衰竭前期）：eGFR15-29mL·min⁻¹·1.73m⁻²，肾功能重度下降，准备肾脏替代治疗。5期（终末期肾脏病）：eGFR<15mL·min⁻¹·1.73m⁻²或透析，启动肾脏替代治疗。治疗要点：①血糖控制：HbA1c目标<7.0%，优先选择SGLT-2抑制剂（如达格列净、恩格列净），可降低DKD进展风险，兼顾心肾保护；②血压控制：目标血压<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物（如贝那普利、缬沙坦），避免血压波动；③血脂控制：LDL-C目标<1.8mmol/L，首选他汀类药物，必要时联合依折麦布；④蛋白尿管理：UACR>300mg/g者，可联合使用醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯），监测血钾水平；⑤生活方式干预：低盐、低脂、低糖饮食，控制体质量，规律运动，戒烟限酒。三、共识推荐意见推荐所有糖尿病患者定期筛查DKD，早期发现微量白蛋白尿，及时干预（1A类推荐）。DKD患者优先使用SGLT-2抑制剂，无论是否合并心力衰竭，均可降低肾功能进展风险（1A类推荐）。ACEI/ARB类药物是DKD患者血压控制的首选药物，可减少蛋白尿，延缓肾功能进展（1A类推荐）。DKD3期及以上患者，需多学科协作（肾病科、内分泌科、心血管科），综合管理血糖、血压、血脂及并发症（1B类推荐）。共识三急性肾损伤（AKI）诊疗与预后评估专家共识（2025版）一、共识背景急性肾损伤起病急、进展快，病死率高，临床易漏诊、误诊，且不同病因所致AKI的诊疗策略差异较大。本共识结合最新国际指南及国内临床实践，明确AKI的诊断标准、病因分类、诊疗流程及预后评估方法，规范临床诊疗行为，提高救治成功率。二、核心共识要点诊断标准：48小时内血肌酐升高≥26.5μmol/L，或7天内血肌酐升高至基础值的1.5倍及以上，或尿量<0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹持续≥6小时（排除脱水、尿路梗阻等因素）。病因分类：①肾前性AKI（最常见，占50%-60%）：由血容量不足、肾灌注减少所致，如脱水、心力衰竭、休克等，肾脏结构无明显损伤，及时纠正肾灌注后可逆转；②肾性AKI：由肾脏本身病变所致，如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、药物性肾损伤等；③肾后性AKI：由尿路梗阻所致，如结石、肿瘤、前列腺增生等，解除梗阻后肾功能可快速恢复。分期标准：采用KDIGO分期标准，分为3期：

1期：血肌酐升高≥26.5μmol/L，或升至基础值1.5-1.9倍；尿量<0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹持续6-12小时。2期：血肌酐升至基础值2.0-2.9倍；尿量<0.5mL·kg⁻¹·h⁻¹持续≥12小时。3期：血肌酐升至基础值≥3.0倍，或≥353.6μmol/L；尿量<0.3mL·kg⁻¹·h⁻¹持续≥24小时，或无尿≥12小时。诊疗流程：①紧急评估：快速判断AKI分期，排查病因（结合病史、体格检查、实验室检查、影像学检查）；②病因治疗：肾前性AKI补充血容量、改善肾灌注；肾性AKI针对原发病治疗，停用肾毒性药物；肾后性AKI及时解除尿路梗阻；③支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、感染等并发症；④肾脏替代治疗：适用于AKI3期、严重电解质紊乱（如高钾血症）、心力衰竭、严重代谢性酸中毒者，可选择血液透析、腹膜透析。预后评估：①低危因素：AKI1期、肾前性病因、及时干预后肾功能快速恢复，无基础肾脏疾病；②高危因素：AKI3期、肾性病因、合并多器官功能衰竭、老年患者、基础肾功能不全，此类患者易进展为慢性肾脏病，需长期随访。三、共识推荐意见推荐对所有高危人群（如重症患者、术后患者、使用肾毒性药物者）进行AKI筛查，早期识别、及时干预（1A类推荐）。AKI患者需快速明确病因，针对病因进行针对性治疗，避免盲目使用肾毒性药物（1A类推荐）。AKI3期患者，若出现严重并发症，应及时启动肾脏替代治疗，改善预后（1A类推荐）。AKI恢复期患者，需定期随访肾功能（每3-6个月1次），监测eGFR、尿蛋白等指标，预防进展为慢性肾脏病（1B类推荐）。共识四慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）诊疗专家共识（2024版）一、共识背景慢性肾脏病矿物质和骨异常是CKD患者常见并发症，主要表现为矿物质代谢紊乱、骨代谢异常及血管钙化，严重影响患者生活质量，增加心血管疾病病死率。本共识规范CKD-MBD的诊断、评估及治疗，为临床诊疗提供统一标准。二、核心共识要点诊断标准：CKD3期及以上患者，出现以下任一项即可诊断：①血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）水平异常；②骨密度降低、骨结构异常（如骨质疏松、骨硬化）；③血管或软组织钙化。评估要点：①实验室评估：每3-6个月检测血钙、血磷、PTH、维生素D水平；②骨代谢评估：CKD5期患者或PTH显著升高者，可进行骨活检明确骨病变类型；③影像学评估：每年检测血管钙化情况（如胸部X线、心脏超声），定期检测骨密度。治疗要点：①血磷控制：目标血磷3.5-5.5mg/dL，限制高磷饮食（如动物内脏、奶制品），必要时使用磷结合剂（如碳酸钙、司维拉姆）；②血钙控制：目标血钙8.4-10.2mg/dL，避免高钙血症，防止血管钙化；③PTH控制：CKD3-5期患者，PTH目标值分别为35-70pg/mL、70-110pg/mL、150-300pg/mL，必要时使用维生素D类似物（如骨化三醇）或拟钙剂（如西那卡塞）；④维生素D补充：适用于维生素D缺乏者，优先选择活性维生素D，监测血钙、PTH水平。三、共识推荐意见推荐CKD3期及以上患者，定期监测血钙、血磷、PTH及维生素D水平，早期发现CKD-MBD（1A类推荐）。CKD-MBD患者，优先通过饮食控制血磷，必要时联合磷结合剂，避免血磷波动（1A类推荐）。PTH水平持续升高者，可使用维生素D类似物或拟钙剂，维持PTH在目标范围内（1B类推荐）。CKD-MBD患者，需定期评估血管钙化情况，避免使用高钙制剂，降低心血管疾病风险（1B类推荐）。共识五血液透析患者血管通路诊疗专家共识（2025版）一、共识背景血管通路是血液透析患者的“生命线”，其通畅性直接影响透析效果和患者预后。临床存在血管通路选择不规范、维护不到位、并发症处理不及时等问题，本共识明确血液透析血管通路的选择、建立、维护及并发症处理要点，规范诊疗流程。二、核心共识要点血管通路选择原则：优先选择自体动静脉内瘘（AVF），其次选择人工血管动静脉内瘘（AVG），最后选择中心静脉导管（CVC）；优先选择非优势侧肢体建立血管通路，避免影响患者日常生活。血管通路建立时机：终末期肾脏病患者，应在开始血液透析前3-6个月建立自体动静脉内瘘，预留充足的成熟时间（通常4-8周）；无法建立AVF者，提前1-2个月建立人工血管内瘘。维护要点：①自体动静脉内瘘：每日检查内瘘震颤、杂音，避免压迫、外伤，定期监测内瘘血流量；②人工血管内瘘：避免感染、血栓形成，定期进行血管超声检查，及时发现狭窄；③中心静脉导管：严格无菌操作，避免导管相关感染，定期更换导管敷料，尽早拔除临时导管，更换为长期血管通路。常见并发症处理：①血栓形成：及时进行溶栓治疗（如尿激酶）或介入治疗（如球囊扩张、支架植入），恢复通路通畅；②感染：局部感染给予抗生素治疗，严重感染需拔除血管通路；③狭窄：采用球囊扩张、支架植入等介入治疗，改善通路血流量；④出血：局部压迫止血，必要时手术止血。三、共识推荐意见推荐血液透析患者优先选择自体动静脉内瘘作为长期血管通路（1A类推荐）。终末期肾脏病患者，应提前建立血管通路，确保透析时通路成熟可用（1A类推荐）。定期对血管通路进行评估和维护，及时处理并发症，延长通路使用寿命（1A类推荐）。