重症患者连续性血液净化护理常规

重症患者连续性血液净化护理常规一、适用范围（一）适用对象。本常规适用于入住重症监护病房（ICU）并需要接受连续性血液净化（CRRT）治疗的患者，包括但不限于急性肾损伤、严重电解质紊乱、脓毒症休克、多器官功能衰竭等危重症患者。（二）治疗方式。涵盖血液透析、血液滤过、血液灌流、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）等CRRT技术。（三）护理层级。适用于ICU专科护士、责任护士、护师及护士长等各级护理人员的日常工作指导。二、准备工作（一）设备准备。1.检查CRRT机器功能状态，包括泵速、跨膜压（TMP）、滤器前压等参数是否正常。2.核对管路材质（聚氯乙烯或聚丙烯），确认无破损、扭结。3.备齐抗凝剂（肝素或枸橼酸局部抗凝方案）、置换液、透析液、生理盐水等耗材。4.校准体重秤、体温计、血压计等监测设备。（二）患者评估。1.生命体征评估：记录初始血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度。2.血管通路评估：检查动静脉内瘘或中心静脉导管功能、穿刺点情况。3.液体平衡评估：计算24小时出入量、体重变化。4.凝血功能评估：抽血检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）等指标。（三）环境准备。1.治疗区域地面铺防滑垫，保持清洁干燥。2.准备抢救药品及设备（除颤仪、简易呼吸器等）。3.通知患者及家属治疗流程，签署知情同意书。三、操作流程（一）管路建立。1.严格无菌操作，消毒穿刺点皮肤，铺无菌巾单。2.采用Seldinger技术穿刺血管，确保导管插入深度适宜。3.连接管路时先冲盈生理盐水，排除空气。4.记录导管型号、置入深度、固定方式。（二）机器设定。1.根据患者体重、病情选择治疗模式（CVVH/CVVHD等）。2.设定目标脱水量、超滤率，一般成人每小时0.5-1L。3.设定抗凝方案：肝素组维持APTT在50-60秒，枸橼酸组监测离子钙浓度。4.调节置换液流速，一般8-15ml/kg/h。（三）治疗监控。1.每30分钟监测生命体征、出入量、管路压。2.每小时检查滤器前压，超过300mmHg需更换滤器。3.观察患者意识状态、皮肤完整性，预防压疮。4.记录机器报警信息及处理措施。四、并发症预防与处理（一）出血风险。1.肝素抗凝者监测APTT，必要时减量或停用。2.枸橼酸局部抗凝者监测离子钙，及时补充钙剂。3.观察穿刺点有无渗血、瘀斑，必要时加压包扎。4.对凝血指标持续异常者，遵医嘱使用维生素K1或新鲜冰冻血浆。（二）感染控制。1.治疗期间每日消毒穿刺点2次，保持敷料清洁。2.管路连接处用透明敷料固定，每周更换1次。3.对患者皮肤、呼吸道加强消毒隔离措施。4.医护人员操作前后严格手卫生，必要时戴无菌手套。（三）电解质紊乱。1.监测血钾、血钠、血钙等指标，动态调整置换液成分。2.高钾血症者遵医嘱使用葡萄糖酸钙、胰岛素等治疗。3.低钙血症者补充葡萄糖酸钙或氯化钙。4.记录电解质变化趋势，及时调整治疗参数。（四）凝血障碍。1.肝素组监测APTT，发现延长需减量或更换滤器。2.枸橼酸组监测离子钙，维持4-6mg/dL。3.持续出血者可考虑改为无抗凝方案或使用局部枸橼酸抗凝。4.观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、黑便等。五、护理要点（一）液体管理。1.精确记录每小时出入量，包括尿量、呕吐量、引流量。2.根据体重变化调整超滤率，每日体重下降0.5-1kg为宜。3.监测中心静脉压，维持正常范围（6-12cmH2O）。4.对利尿剂反应不佳者，警惕低钠血症风险。（二）血管通路护理。1.每日评估内瘘或导管功能，检查有无红肿、渗漏。2.肝素组导管需每日肝素盐水封管，枸橼酸组用生理盐水脉冲式冲洗。3.避免导管受压、扭曲，保持体外部分清洁干燥。4.对长期留置者定期更换敷料，预防感染。（三）营养支持。1.监测血白蛋白、血脂等指标，评估营养状况。2.遵医嘱给予肠内或肠外营养支持，注意补充电解质。3.肠内营养者注意鼻胃管位置，预防反流误吸。4.记录患者肠鸣音、腹胀情况，及时处理并发症。（四）心理护理。1.每日与患者沟通，评估焦虑、抑郁情绪。2.对意识障碍者通过肢体接触给予安抚。3.向家属解释治疗进展，提供心理支持。4.播放轻音乐或视频，改善治疗环境。六、结束治疗（一）参数调整。1.逐步降低超滤率，延长治疗间隔。2.观察患者肾功能恢复情况，准备撤机指征。3.调整抗凝方案，逐步减量至停用。（二）管路处理。1.缓慢停止置换液输入，保持管路通畅。2.肝素组用生理盐水脉冲式冲洗管路，直至无血凝块。3.枸橼酸组用葡萄糖酸钙中和残留枸橼酸。4.记录管路使用时间，评估损耗情况。（三）患者交接。1.整理治疗记录，包括出入量、生命体征、并发症处理等。2.向后续医护人员说明治疗要点，重点关注抗凝状态。3.协助患者过渡到普通病房或肾科，提供康复指导。（四）设备维护。1.关闭CRRT机器，清洁消毒工作台面。2.将管路分类打包，注明使用时间。3.记录机器运行参数，评估维护需求。4.对异常指标进行登记，反馈工程师检修。七、质量控制（一）操作规范。1.执行CRRT治疗时必须由2名护士核对医嘱与设置参数。2.使用抗凝剂时严格无菌操作，避免外渗。3.每小时监测出入量，误差＞5%需查找原因。4.对报警信息及时响应，记录处理过程。（二）记录完整。1.每30分钟记录生命体征、管路压、滤器前压等关键指标。2.对并发症处理措施需详细记录时间、剂量、效果。3.治疗结束后提交完整病程记录，包括治疗参数变化曲线。4.每月抽查病历，评估记录规范性。（三）培训考核。1.新入职护士必须通过CRRT理论及操作考核。2.每年组织技能比武，重点考核管路建立与并发症处理。3.对疑难病例开展病例讨论，总结经验教训。4.建立操作视频库，供日常学习参考。（四）持续改进。1.每月统计CRRT治疗并发症发生率，分析原因。2.对重复性问题制定专项改进措施。3.收集患者及家属反馈，优化治疗流程。4.参与行业学术交流，引进先进