院感科工作职责工作制度

PAGE院感科工作职责工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依据相关法律法规和行业标准，制定本工作职责与工作制度。（二）适用范围本制度适用于医院内各科室、部门及全体工作人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作。3.科学管理原则：运用科学的方法和手段，规范医院感染管理工作。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，提高管理水平。二、工作职责（一）医院感染管理体系建设1.制定医院感染管理工作计划、制度、流程和标准，并组织实施。2.建立健全医院感染管理组织架构，明确各部门、各岗位在医院感染管理工作中的职责。3.定期对医院感染管理工作进行评估和总结，持续改进工作质量。（二）监测与预警1.开展医院感染病例监测，及时发现医院感染病例和疑似病例，并进行报告、调查和处理。2.对医院感染危险因素进行监测，包括环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等，及时发现潜在的感染隐患，并采取相应的控制措施。3.建立医院感染预警机制，对监测数据进行分析和评估，当发现医院感染暴发趋势或其他异常情况时，及时发出预警信号，并组织相关部门进行调查和处理。（三）感染控制措施落实1.指导和监督医院各科室、部门落实消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等感染控制措施，确保医疗环境安全。2.对重点科室、重点部位、重点环节的感染控制工作进行专项检查和指导，如手术室、重症监护病房、新生儿病房、血液透析室等。3.组织开展医院感染防控知识培训，提高全体工作人员的感染防控意识和技能。（四）抗菌药物管理1.制定抗菌药物合理使用管理制度和规范，定期对医院抗菌药物使用情况进行监测和分析。2.开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物使用的合理性进行评估和干预，促进抗菌药物合理使用。3.参与抗菌药物的遴选和采购工作，确保抗菌药物的质量和供应。（五）职业防护与安全1.制定医务人员职业防护管理制度和措施，指导和监督医务人员正确使用个人防护用品，预防职业暴露。2.对发生职业暴露的医务人员进行及时的报告、处理和随访，提供必要的支持和帮助。3.加强医院安全管理，预防和控制医院内暴力事件的发生，保障医务人员的人身安全。（六）医院感染暴发处置1.制定医院感染暴发应急预案，明确暴发报告、调查、控制和总结等处置流程。2.当发生医院感染暴发时，立即启动应急预案，组织相关部门进行调查和处置，及时采取有效的控制措施，防止感染的进一步传播。3.对医院感染暴发事件进行总结分析，提出改进措施，防止类似事件再次发生。（七）与相关部门的协作1.与医院其他职能部门密切协作，共同做好医院感染管理工作，如医务科、护理部、后勤管理部门等。2.加强与卫生行政部门、疾病预防控制机构等外部机构的沟通与协调，及时了解和掌握医院感染管理的最新政策和要求，并按要求做好相关工作。三、工作制度（一）会议制度1.定期召开医院感染管理委员会会议，至少每季度召开一次，由医院感染管理委员会主任主持，全体委员参加。会议主要内容包括：审议医院感染管理工作计划、总结、报告；讨论医院感染管理工作中的重大问题和决策；研究解决医院感染管理工作中的难点和热点问题等。2.不定期召开医院感染管理专项会议，根据工作需要及时召开，如医院感染暴发处置会议、抗菌药物管理会议等。会议主要内容包括：针对特定的医院感染管理问题进行讨论和研究；部署相关工作任务；协调解决工作中的矛盾和问题等。3.院感科每月组织召开科室内部工作会议，总结本月工作情况，分析存在的问题，部署下月工作计划。会议要求全体科室成员参加，会议记录要详细、准确，并妥善保存。（二）培训制度1.制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位、不同层次工作人员的需求，有针对性地开展培训工作。培训内容包括医院感染防控知识、法律法规、规章制度、操作技能等。2.培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、现场演示、网络学习等多种形式相结合，确保培训效果。3.定期对培训效果进行考核，考核方式包括理论考试、技能操作考核、日常工作表现评估等。对考核合格的人员颁发培训合格证书，对考核不合格的人员进行补考或再次培训，直至合格。4.鼓励医务人员参加医院感染管理相关的学术交流活动，及时了解国内外最新的感染防控知识和技术，不断提高自身业务水平。（三）监测制度1.建立医院感染病例监测系统，采用主动监测和被动监测相结合的方式，对医院内所有住院患者进行医院感染病例监测。2.主动监测由院感科工作人员定期到各科室查阅病历、检查患者，发现医院感染病例和疑似病例及时登记、报告，并进行调查和处理。3.被动监测由临床科室医生、护士发现医院感染病例后及时填报医院感染病例报告卡，上报院感科。院感科对上报的病例进行审核、调查和分析。4.对医院感染危险因素进行定期监测，如环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等。监测方法和频率按照相关行业标准执行。5.定期对监测数据进行汇总、分析和反馈，向医院感染管理委员会报告监测结果，并向各科室通报监测情况。对监测发现的问题及时提出改进措施，督促相关科室落实整改。（四）消毒隔离制度1.医院各科室应严格执行消毒隔离制度，按照医院感染防控要求，做好诊疗环境、医疗器械、物品等的清洁、消毒和灭菌工作。2.诊疗环境应保持清洁、整齐、通风良好，定期进行清洁和消毒。对特殊科室和区域，如手术室、重症监护病房、新生儿病房等，应按照相关规范进行重点消毒和管理。3.医疗器械、物品应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒灭菌技术规范进行处理。凡进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。4.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行诊疗操作时，必须正确佩戴口罩、帽子、手套等个人防护用品，防止交叉感染。5.加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集、暂存、转运和处置，防止医疗废物流失、泄漏和扩散。（五）抗菌药物管理制度1.严格执行抗菌药物分级管理制度，根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。2.临床医师应根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合理选用抗菌药物，严格掌握抗菌药物的使用指征，避免滥用。3.建立抗菌药物使用审批制度，限制使用级抗菌药物须经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名；特殊使用级抗菌药物须经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意，并签名。4.加强抗菌药物使用监测，定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、使用量、使用率、使用强度、细菌耐药率等指标，及时发现问题并采取干预措施。5.开展抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物不合理使用情况进行重点监控和整治，对违规使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话、警告、暂停处方权等处理。（六）职业防护制度1.医务人员在工作中应严格遵守职业防护制度，正确佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等，防止职业暴露。2.对可能接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等的诊疗操作，应采取相应的防护措施，如戴手套、穿隔离衣等。3.加强对医务人员职业防护知识的培训，提高职业防护意识和技能。定期组织职业防护演练，使医务人员熟悉职业暴露后的应急处理流程。4.建立职业暴露登记报告制度，医务人员发生职业暴露后应立即报告科室负责人和院感科，科室负责人应及时组织对暴露情况进行评估，并采取相应的处理措施。院感科负责对职业暴露事件进行登记、调查和随访，为暴露者提供必要的支持和帮助。5.医院应为医务人员提供必要的职业防护用品和设备，并定期进行更新和维护，确保其性能良好。同时，为职业暴露后的医务人员提供相应的预防用药、检查、治疗等费用保障。（七）医院感染暴发报告及处置制度1.医院发生医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理部门，医院感染管理部门接到报告后应立即组织调查和初步核实，并在1小时内向医院主要领导和当地卫生行政部门报告。2.医院感染暴发报告内容应包括暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、初步调查结果等。3.医院感染管理部门接到报告后，应立即启动医院感染暴发应急预案，组织相关部门和人员进行调查、分析和处置。调查内容包括感染源、传播途径、易感人群等，采取的控制措施包括隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物等。4.在医院感染暴发处置过程中，应及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告处置进展情况，接受指导和监督。5.医院感染暴发处置结束后，应及时对事件进行总结分析，评估处置效果，提出改进措施，防止类似事件再次发生。总结报告应包括事件发生的经过、原因分析、采取的控制措施、处置效果、经验教训及改进建议等内容。（八）监督检查制度1.院感科定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、抗菌药物使用情况、职业防护情况等。2.监督检查方式采用日常检查、定期检查、专项检查等相结合的方式，确保检查全面、深入、有效。3.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。整改完成后，院感科应进行复查，确保问题得到彻底解决。4.建立监督检查记录档案，对每次监督检查