病案管理工作制度与流程

PAGE病案管理工作制度与流程一、总则1.目的为加强病案管理工作，确保病案资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，提高医疗质量和医疗服务水平，依据相关法律法规和行业标准，特制定本工作制度与流程。2.适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病案管理的部门和人员，包括临床科室、病案室、医疗质量管理部门等。3.相关职责临床科室：负责本科室病案的书写、收集、整理和按时归档，确保病案内容真实、准确、完整，并对病案质量负责。病案室：承担全院病案的集中管理工作，包括病案的接收、整理、存储、检索、借阅、复印等服务，负责病案质量的检查与反馈，以及病案信息的统计分析工作。医疗质量管理部门：负责对病案质量进行监督、检查和考核，制定病案质量控制标准，定期组织病案质量评估活动，对存在的问题提出改进措施并跟踪落实。二、病案书写规范1.基本要求病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病案首页应当按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》的要求填写，其他内容应当符合《病历书写基本规范》等相关规定。病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.内容要求入院记录：应当在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录应当及时、准确、完整，一般每天至少记录1次，对病重患者应当根据病情变化随时记录。手术记录：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。出院记录：是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录：是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。三、病案收集与整理1.收集要求临床科室应当在患者出院后规定时间内，将完整的病案整理后交至病案室。一般要求在患者出院后7个工作日内完成病案的收集工作。病案收集人员应当认真核对病案内容，确保病案资料齐全、完整，如有缺漏应当及时与临床科室沟通补齐。2.整理流程排序：按照病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、各种检查检验报告、医嘱单、护理记录等顺序进行排列。装订：将整理好的病案资料使用专用装订设备进行装订，确保病案牢固、整齐，便于保存和查阅。编号：为每一份病案赋予唯一的编号，编号应当连续、准确，便于病案的管理和检索。四、病案存储与保管1.存储环境病案室应当具备适宜的存储环境，保持温度在14℃24℃，相对湿度在45%60%。病案存储区域应当保持清洁、通风良好，避免病案受到潮湿、霉变、虫蛀等损害。2.存储方式病案应当按照年份、科室、病案号顺序进行上架存储，便于查找和管理。存储病案的货架应当牢固、整齐，并有明显的标识，标明年份、科室等信息。3.保管期限住院病案的保管期限按照国家相关规定执行，一般为不少于30年。涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，应当按照相关法律法规的要求进行永久保存。4.安全管理病案室应当建立严格的安全管理制度，配备必要的安全设施，如防火、防盗、防潮、防虫等设备。病案管理人员应当严格遵守安全操作规程，确保病案资料的安全。未经授权，任何人不得擅自进入病案存储区域。五、病案检索与借阅1.检索服务病案室应当建立完善的病案检索系统，方便临床医师、医疗管理人员等按照患者姓名、病案号、科室、住院日期等条件进行病案检索。检索结果应当准确、及时，能够快速定位到所需病案资料。2.借阅规定因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，应当填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案室办理借阅手续。借阅病案应当在规定时间内归还，一般不得超过15个工作日。如需延长借阅时间，应当办理续借手续。借阅人员应当爱护病案资料，不得擅自涂改、转借、复印、损毁病案。如发现病案有损坏或丢失情况，应当及时报告病案室，并承担相应的责任。涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，原则上不予借阅。如确需借阅，应当按照相关法律法规的要求办理审批手续。六、病案复印与复制1.复印范围患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等有权限的单位和个人，可以按照相关规定申请复印或复制病案资料。复印范围包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、各种检查检验报告、医嘱单、护理记录等客观病历资料。2.申请流程申请人应当填写复印申请表，注明复印内容、用途等信息，并提供有效身份证件。病案室工作人员应当对申请人的身份和申请内容进行审核，确认无误后，按照规定为申请人办理复印手续。复印病案应当使用专用复印机，确保复印内容清晰、完整。复印完成后，应当加盖病案室印章，并由申请人签字确认。3.收费标准病案复印收费应当按照物价部门核定的标准执行，不得擅自提高或降低收费标准。收费应当开具合法有效的票据，注明收费项目、金额等信息。七、病案质量控制1.质量控制标准医疗质量管理部门应当制定病案质量控制标准，明确病案书写、整理、归档等环节的质量要求。病案质量控制标准应当包括病案内容的完整性、准确性、规范性、及时性等方面的指标。2.检查与考核医疗质量管理部门应当定期组织病案质量检查活动，对临床科室的病案质量进行抽查。检查方式可以包括随机抽取病案、专项检查等。对病案质量检查中发现的问题，应当及时反馈给相关临床科室，并提出整改意见。整改情况应当进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。病案质量考核结果应当与科室和个人的绩效考核挂钩，对病案质量优秀的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和相应的处罚。八、病案信息统计分析1.统计内容病案室应当定期对病案信息进行统计分析，统计内容包括住院人数、病种分布、手术人次、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。根据医院管理和医疗决策的需要，还可以开展专项统计分析，如单病种质量控制分析、医疗费用统计分析等。2.分析方法采用科学的统计分析方法，对病案信息进行整理、汇总和分析。可以运用统计学软件进行数据处理，如SPSS等。通过对病案信息的统计分析，发现医疗服务中存在的问题和规律，为医院管理和医疗质量改进提供依据。3.结果报告病案室应当定期撰写病案信息统计分析报告，向医