院感防控护理安全质量目标及管理细则2026年

院感防控护理安全质量目标及管理细则2026年第一章总体目标与核心指标为全面提升医院感染防控水平，保障护理安全与医疗质量，依据国家卫生健康委员会最新颁布的医院感染管理规范及等级医院评审标准，结合本院实际情况，特制定2026年度院感防控护理安全质量目标及管理细则。本细则旨在构建“全员参与、全流程覆盖、全方位控制”的院感防控体系，实现护理质量管理的精细化、科学化和信息化。2026年度院感防控护理安全质量核心指标设定如下，各科室须严格执行并确保达标：指标分类核心指标名称2026年度目标值计算公式/定义基础感控手卫生依从率≥98%（执行手卫生时刻数/应执行手卫生时刻数）×100%基础感控手卫生正确率≥95%（正确手卫生步数/检查手卫生总步数）×100%器械相关导管相关血流感染（CLABSI）发生率≤1.5‰/千导管日感染例数/中心静脉插管总日数×1000‰器械相关呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤4.5‰/千机械通气日感染例数/呼吸机使用总日数×1000‰器械相关导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率≤2.0‰/千导尿管日感染例数/导尿管留置总日数×1000‰手术部位I类切口手术部位感染率≤0.8%I类切口感染例数/I类切口手术例数×100%多重耐药菌多重耐药菌检出率同比下降5%检出多重耐药菌株数/总送检菌株数×100%职业安全护理人员职业暴露发生率≤0.5%发生职业暴露人次/护理人员总人数×100%消毒灭菌消毒灭菌合格率100%（合格份数/监测份数）×100%医疗废物医疗废物规范处置率100%（规范处置量/产生总量）×100%第二章组织管理体系与职责界定建立健全院感防控三级护理管理组织架构，明确各级人员职责，形成院感科-护理部-科室护士长联动的垂直管理体系，确保感控措施落地生根。一、医院感染管理委员会护理组职责负责制定全院护理院感防控规划及年度工作计划；审议护理院感管理制度和操作流程；协调解决护理工作中出现的重大院感问题；定期召开护理院感联席会议，分析院感监测数据，提出持续改进意见。二、护理部院感管理职责护理部副主任兼任院感管理副组长，负责将护理院感工作纳入护理质量管理核心体系。组织实施全院护理人员的院感知识培训与考核；定期对各科室进行护理院感质量督查，对存在问题进行追踪整改；参与医院感染暴发的调查与处置，指导落实护理隔离措施。三、科室护士长及科室感控护士职责科室护士长是科室院感防控的第一责任人。负责制定科室年度院感防控计划，组织落实医院感染监测、控制、预防措施；监督科室医护人员严格执行无菌技术操作、手卫生、消毒隔离等制度；每月组织科室院感质量自查，并做好记录。科室设兼职感控护士一名，协助护士长进行日常监测、资料收集与上报，负责指导本科室保洁人员的环境清洁消毒工作。四、临床护理人员职责严格执行各项医院感染管理制度和技术规范；落实标准预防措施，正确使用个人防护用品；参与医院感染监测，发现医院感染病例或多重耐药菌感染病例及时上报；掌握本科室常见医院感染的预防与控制措施；配合院感调查与标本采集。第三章标准预防与基础感控措施标准预防是认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，采取的一系列防护措施。一、手卫生管理手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院护理人员必须严格遵守《医务人员手卫生规范》（WS/T313）。1.洗手与卫生手消毒指征：接触患者前后；清洁、无菌操作前，接触患者体液、血液、分泌物后；接触患者周围环境及物品后；接触医疗废物后；摘手套后。2.洗手方法：严格按照“七步洗手法”进行揉搓，揉搓时间不少于15秒。流动水冲洗后使用擦手纸擦干，禁止使用公用毛巾擦手或在工作服上擦手。3.速干手消毒剂使用：在无明显肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂进行手部消毒；若手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染物时，必须先洗手，再进行手消毒。4.监测与考核：院感科和护理部采用隐蔽式观察和手消毒剂消耗量统计相结合的方式，每月对各科室手卫生依从率进行监测，结果纳入科室绩效考核。二、个人防护用品（PPE）使用护理人员应根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品。1.口罩：进行无菌操作、接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，应佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。口罩必须完全覆盖口鼻和下巴，佩戴后应进行密闭性测试。2.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及破损皮肤黏膜时，必须戴手套。操作完毕脱去手套后，必须立即洗手或手消毒。手套破损或被污染时应立即更换。禁止戴手套接触清洁物品（如电话、电脑键盘等）。3.防护服与隔离衣：预计接触患者血液、体液、分泌物、排泄物且可能发生喷溅时，应穿隔离衣或防护服。接触多重耐药菌患者或疑似/确诊传染病患者时，必须穿隔离衣。4.护目镜/防护面屏：进行气管插管、吸痰等可能发生血液、体液喷溅的操作时，必须佩戴护目镜或防护面屏。三、呼吸卫生/咳嗽礼仪在科室入口处张贴醒目标识，指导患者及陪同人员在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮掩口鼻，将用过的纸巾丢入医疗废物桶内，接触呼吸道分泌物后立即洗手。如病情允许，患者应佩戴医用外科口罩并遵守呼吸卫生隔离措施。第四章环境清洁与消毒灭菌管理环境清洁是切断医院感染传播途径的重要环节。护理工作需与保洁工作紧密配合，实施分区管理，确保环境表面清洁消毒质量。一、环境清洁分区原则医疗机构环境表面分为低度风险区域、中度风险区域和高度风险区域。1.低度风险区域：如行政室、会议室等。要求：清洁，湿式擦拭，每日2次。2.中度风险区域：如普通病房、诊室、治疗室等。要求：清洁，高频接触表面每日2次消毒，遇污染随时消毒。3.高度风险区域：如ICU、手术室、烧伤病房、移植病房等。要求：高频接触表面每日消毒≥2次，甚至每班次消毒，保持环境表面细菌菌落总数符合卫生标准。二、环境清洁消毒方法1.消毒剂选择：首选含氯消毒剂（500mg/L）进行环境表面擦拭，对经血传播病原体污染的表面使用1000mg/L-2000mg/L含氯消毒剂。酒精不适用于大面积环境喷洒消毒。2.清洁单元化：实行“一床一巾一消毒”或“一桌一巾一消毒”。严禁将不同患者的床单元擦拭巾交叉使用。抹布使用后应在250mg/L含氯消毒剂中浸泡30分钟，清洗晾干备用。3.特殊病原体消毒：当环境被多重耐药菌、艰难梭菌、诺如病毒等病原体污染时，应立即实施强化消毒措施，增加消毒频次，并使用高效消毒剂。三、空气消毒管理1.自然通风：普通病房在气温适宜情况下，应每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟。2.机械通风/空气净化：ICU、手术室等洁净区域，应保证空气净化系统正常运行，每日记录运行参数。普通科室可采用动态空气消毒机或紫外线灯进行空气消毒，紫外线灯照射强度每半年监测一次，累计使用时间不超过1000小时。四、诊疗器械物品的清洁消毒灭菌所有进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。1.复用物品处理：遵循“去污、清洗、消毒、灭菌”流程。由消毒供应中心（CSSD）集中回收处理，科室不得自行清洗灭菌特殊感染物品。2.一次性物品管理：一次性医疗用品严禁重复使用。使用前应检查包装完整性、有效期、灭菌标识。使用后按医疗废物分类处理。环境表面类别清洁频次消毒剂浓度备注高频接触表面（床栏、床头柜、呼叫按钮等）每日至少2次，有污染时随时消毒500mg/L含氯消毒剂一床一巾，抹布使用后消毒地面每日至少2次，有污染时随时消毒500mg/L含氯消毒剂清洁工具分区使用，标记清楚治疗室、换药室台面每日操作前后，每日紫外线消毒一次500mg/L含氯消毒剂保持台面整洁，无杂物多重耐药菌患者环境每日3次，出院时终末消毒500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂专人专护，使用专用清洁工具感染性分泌物/血液污染立即处理1000mg/L含氯消毒剂覆盖30分钟覆盖范围应大于污染面第五章重点环节与高风险部门管理针对医院感染高风险部门及重点环节，实施目标性监测和精准干预，降低感染发生率。一、重症监护室（ICU）感控管理ICU是医院感染的高发区，应采取集束化预防策略。1.人员管理：严格限制探视人数和时间，探视者应穿隔离衣、换鞋、戴口罩。患有呼吸道感染的人员严禁入内。医护人员患有感染性疾病时应暂调离岗位。2.床位管理：床间距应大于1米，应配备足够的手卫生设施和非手触式洗手装置。每床配备听诊器、血压计等专用物品，避免交叉使用。3.侵入性器械管理：严格掌握留置导管、呼吸机使用指征，每日评估，尽早拔除。优先选择经锁骨下静脉中心静脉置管。二、手术室感控管理1.分区管理：严格划分洁净区、清洁区、污染区，人流、物流分流。严禁在手术间内整理包布或折叠敷料。2.无菌管理：手术人员必须严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。无菌台建立后，有效时间不超过4小时，若潮湿或污染立即重新更换。3.环境监测：每日术前、术后进行动态空气消毒，定期进行沉降菌监测。三、新生儿病房感控管理1.隔离措施：患有感染性疾病的新生儿应安置在隔离室。早产儿、低体重儿应放置在保护性隔离区域。2.奶具管理：奶瓶、奶嘴一婴一用一灭菌，使用后清洗送中心供应室灭菌。配奶间应保持清洁，每日紫外线消毒。3.手卫生：接触新生儿前后必须严格洗手或手消毒，严禁佩戴首饰，指甲必须修剪短平。四、内镜中心感控管理1.清洗消毒：严格执行《软式内镜清洗消毒技术规范》。内镜使用后应立即进行预处理、测漏、清洗、漂洗、消毒（灭菌）、终末清洗、干燥流程。2.监测：每季度进行生物学监测，消毒内镜合格率应为100%，灭菌内镜应无菌生长。3.储存：内镜及活检钳应悬挂于洁净、干燥的专用柜内，避免二次污染。第六章导管相关感染预防与控制集束化策略落实导管相关感染的集束化预防策略是降低感染率的关键。各科室必须建立维护核查表，确保每项措施落实到位。一、导管相关血流感染（CRBSI/CLABSI）预防1.置管时集束化策略：严格执行最大无菌屏障措施（大铺巾、穿无菌衣、戴无菌手套、口罩、帽子）。严格执行最大无菌屏障措施（大铺巾、穿无菌衣、戴无菌手套、口罩、帽子）。首选锁骨下静脉置管，尽量避免使用股静脉。首选锁骨下静脉置管，尽量避免使用股静脉。每日评估导管留置必要性，尽早拔管。每日评估导管留置必要性，尽早拔管。消毒范围直径≥8cm，待消毒液自然干燥后穿刺。消毒范围直径≥8cm，待消毒液自然干燥后穿刺。2.维护时集束化策略：保持穿刺点敷料清洁干燥，透明敷料每5-7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，若渗血渗液随时更换。保持穿刺点敷料清洁干燥，透明敷料每5-7天更换一次，纱布敷料每2天更换一次，若渗血渗液随时更换。输液接头、肝素帽应每3-5天更换一次，有血迹或污染时立即更换。输液接头、肝素帽应每3-5天更换一次，有血迹或污染时立即更换。连接输液前必须用75%酒精用力摩擦消毒接头横切面及周围至少15秒。连接输液前必须用75%酒精用力摩擦消毒接头横切面及周围至少15秒。尽量减少三通阀的使用，保持管路密闭系统完整性。尽量减少三通阀的使用，保持管路密闭系统完整性。二、呼吸机相关性肺炎（VAP）预防1.无创通气优先：对于符合条件的患者，优先使用无创机械通气。2.抬高床头：若无禁忌症，应将床头持续抬高30°-45°。3.口腔护理：每日至少进行2次口腔护理，对于经口插管患者，建议使用洗必泰（氯己定）进行口腔冲洗。4.声门下分泌物引流：使用带有声门下分泌物引流功能的气管插管，定时引流声门下分泌物，防止误吸。5.管路管理：呼吸机管路每周更换1次（如有污染随时更换），冷凝水及时倾倒，严禁倒流向患者气道或湿化罐中。湿化罐使用无菌水，每日更换。三、导尿管相关尿路感染（CAUTI）预防1.严格指征：仅在必须时留置尿管，不作为常规排尿手段。2.无菌操作：采用无菌技术插入导尿管，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。3.密闭引流：保持集尿袋始终低于膀胱水平，防止尿液返流。严禁分离管路进行采集尿标本（除非在无菌操作下）。4.清洁维护：每日2次使用温和的肥皂水或碘伏清洁尿道口及导尿管周围，保持清洁。5.手卫生：接触导尿管、引流袋前后必须严格执行手卫生。第七章多重耐药菌（MDRO）防控专项细则多重耐药菌已成为医院感染控制的难点，必须建立预警机制，实施主动筛查与隔离阻断。一、监测与报告微生物室一旦检出多重耐药菌（如MRSA、CRE、CR-AB、VRE等），应立即电话通知临床科室和院感科，并在检验报告单上标注“多重耐药菌”。临床科室接到通知后，应立即在床头卡、病历夹、电子病历系统上粘贴接触隔离标识。二、隔离措施1.单间或床边隔离：首选单间隔离，无条件时进行床边隔离，并在床间距上设置隔离帘或屏风。2.专用物品：对患者实行诊疗护理器械专人专用（听诊器、血压计、体温计等），不能专用的每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。3.分组护理：将多重耐药菌患者安排在最后进行查房、治疗和护理，或安排专人护理。三、环境清洁每日对患者周围高频接触物体表面（床栏、床头柜、监护仪面板等）进行彻底清洁消毒，使用500mg/L-1000mg/L含氯消毒剂擦拭。患者出院后，对其床单元及周围环境进行严格的终末消毒。四、医疗废物患者产生的所有废物（包括生活垃圾）均视为感染性医疗废物，放入双层黄色医疗废物袋中，分层封扎运送，并做好交接登记。五、去定植根据细菌种类及药敏结果，可对部分患者进行去定植治疗，如MRSA患者可使用莫匹罗星软膏涂抹鼻腔或沐浴，但需在医生指导下进行。第八章职业暴露防护与处置流程保障护理人员职业安全，建立完善的职业暴露预防、处置及随访机制。一、预防措施1.安全注射：禁止双手回套针帽；禁止用手直接分离污染的针头和注射器；使用后的锐器应立即投入耐刺、防渗漏的锐器盒中，锐器盒装满3/4时应及时封口更换。2.规范操作：在进行手术、穿刺、缝合等操作时，应注意力集中，操作熟练，必要时使用止血钳协助固定，防止针头滑脱。3.疫苗接种：所有新入职护理人员均应检查乙肝表面抗体，阴性者建议接种乙肝疫苗。二、应急处置流程一旦发生职业暴露，应立即执行“一挤二冲三消毒四报告”流程：1.局部处理：针刺伤：立即从近心端向远心端轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，避免挤压伤口局部。用流动水和肥皂液清洗伤口，然后用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎。黏膜暴露：应用大量生理盐水反复冲洗被污染的黏膜。2.报告与评估：立即报告科室负责人和院感科，填写《职业暴露登记表》。院感科应立即评估暴露源和暴露者情况，根据暴露类型（如HIV、HBV、HCV）进行风险评估。3.预防用药：根据评估结果，在专家指导下，于24小时内（最好不超过4小时）采取预防性用药措施。4.随访与监测：对暴露者进行基线检测和定期随访（如1个月、3个月、6个月），监测血清学指标，并提供心理支持。第九章医疗废物与污水管理严格执行《医疗废物管理条例》，规范医疗废物的分类、收集、转运、暂存和处置，防止环境污染和疾病传播。一、分类收集护理人员应严格按照医疗废物的五大类（感染性、病理性、药物性、化学性、损伤性）进行分类收集。1.感染性废物：被患者血液、体液污染的棉球、纱布、引流条等，以及隔离传染病患者的生活垃圾，均放入黄色医疗废物包装袋。2.损伤性废物：医用针头、缝合针、刀片、玻璃安瓿等，必须放入专用的利器盒中，装满封口。3.药物性废物：废弃的细胞毒性药物、遗传毒性药物、疫苗、血液制品等，应交由专门部门处理。二、转运与暂存1.封口标识：包装袋应系有“鹅颈结”式封口，并在封口处粘贴中文标签，注明产生科室、日期、类别及特殊说明。2.交接登记：科室与专职收集人员交接时，必须称重交接，并在《医疗废物交接登记本》上双签字，保存资料不少于3年。3.暂存要求：医疗废物暂存间应有明显的警示标识和防盗设施，远离医疗区、食品加工区及人员活动区，暂存时间不得超过48小时。三、污水处理护理人员在处理特殊感染患者排泄物（如炭疽、结核）时，应先加入含氯消毒剂搅拌消毒30分钟后排入下水道。医院污水处理站应定期监测余氯含量和粪大肠菌群，确保