临床肠梗阻定义、分类及诊断技巧

临床肠梗阻定义、分类及诊断技巧一、肠梗阻的定义与分类（表16-1）定义肠梗阻是指肠内容物向肛门侧输送受到阻碍的病理状态。分类I.机械性肠梗阻（物理性闭塞）（1）单纯性肠梗阻：不伴血流障碍A.肠壁改变（先天性畸形、肿瘤、瘢痕）B.肠壁外压迫/牵引（肠外肿瘤、腹膜粘连）C.肠腔内狭窄/闭塞（结石、寄生虫、异物）（2）复杂性肠梗阻（绞窄性肠梗阻）：伴有血流障碍A.肠管绞窄（先天性或术后粘连）B.肠扭转（小肠/结肠扭转、愈合性扭转）C.肠套叠（轻度时可相当于单纯性）D.疝嵌顿E.结节及回肠-乙状结肠吻合术II.功能性肠梗阻（动力性）（1）麻痹性肠梗阻：腹膜炎、急性胰腺炎、脊髓损伤等（2）痉挛性肠梗阻：铅中毒、癌症（歇斯底里）等，罕见（3）肠管缺血：缺血导致蠕动障碍，广义上属麻痹性肠梗阻重要提示分类仅为方便，实际可相互转化。例如：腹膜粘连引起的肠梗阻可能进展为严重的复杂性肠梗阻轻度肠套叠可能不伴血流受阻关键在于判断哪种肠梗阻更可能发生二、肠梗阻CT诊断的六步法三、六步法详解①是不是肠梗阻？判断标准：小肠直径>

2.5cm

即为扩张[3]病例1：可见连续性小肠扩张（>2.5cm）→确认肠梗阻②机械性vs功能性机械性：连续性扩张的肠管到梗阻部位之间，存在空虚陷落的移行区

[4]功能性（麻痹性）：肠道整体扩张，无法确认梗阻部位；或结肠和小肠呈间断性扩张③梗阻部位识别（关键点）确认结肠有无梗阻升结肠、降结肠、直肠由后腹膜固定，较易识别结肠直径>

6cm

为扩张[4]若结肠（尤其升结肠）无扩张→考虑小肠梗阻识别扩张的肠管利用解剖位置：胃、十二指肠、升结肠、降结肠、直肠位置相对固定利用形态特征：结肠带、Kerckring皱襞（空肠近端）等区分扩张与未扩张部分，将梗阻部位缩小到较小范围注意周围脂肪密度升高和腹水非特异性发现，但可提供梗阻定位线索④完全vs不完全梗阻完全梗阻：梗阻远端肠道完全塌陷（无气体、液体）不完全梗阻：远端残留少量气体和液体[5]病例1：梗阻远端几乎完全塌陷→完全梗阻⑤梗阻原因常见原因（统计）[6]：粘连：60.8%占位性病变：10%外部疝嵌顿：4.7%手术史：3.8%诊断策略：粘连和条带通常难以直接CT确认首先排除其他病变（肿瘤、肠套叠、脓肿、异物、内疝）若无其他发现→粘连可能性高病例1：有乙状结肠癌切除术史，无肿瘤证据→怀疑粘连性肠梗阻；狭窄处周围索条状结构（图16-2→）可能为条带粘连⑥单纯性vs复杂性（最重要）复杂性肠梗阻（绞窄性）可导致肠坏死、穿孔、腹膜炎、败血症，有生命危险需重点识别复杂性肠梗阻的CT征象（见后）复杂性肠梗阻（绞窄性）的CT表现（关键点）诊断规则高特异度：①肠内积气、②增强不明显、③鸟嘴征

若机械性肠梗阻出现其中任意一条，即可诊断为复杂性肠梗阻[2]若出现2个以上①～⑨中的表现，也可诊断为复杂性肠梗阻

据报道，该方法无漏诊[11-12]五、病例分析病例1：单纯性粘连性肠梗阻（保守治疗可缓解）患者信息年龄/性别：75岁男性主诉：腹胀、腹痛、呕吐病史：19年前乙状结肠癌切除术实验室：WBC126×10⁹/L，CRP5.7mg/L影像：CT增强（图16-1、16-2）CT表现小肠连续性扩张（>2.5cm）→肠梗阻存在空虚陷落的移行区（图16-2○）→机械性升结肠无扩张（图16-1○），远端回肠塌陷（图16-2□）→梗阻部位在小肠末端梗阻远端几乎完全塌陷→完全梗阻无肿瘤等证据，有手术史→粘连性肠梗阻无复杂性肠梗阻征象→单纯性处理保守治疗可缓解若保守治疗48小时后病情无改善，应手术治疗[7-8]病例2：闭祥形成，伴有肠壁缺血（复杂性肠梗阻）患者信息年龄/性别：41岁女性主诉：腹痛、呕吐病史：1年前子宫体癌切除术实验室：WBC13.1×10⁹/L，CRP64.1mg/L影像：CT平扫（对碘对比剂过敏）（图16-3、16-4）CT表现小肠连续性扩张→肠梗阻骨盆内可见扩张与塌陷小肠的边界→机械性，完全梗阻原因不明，有手术史→粘连可能闭祥：C形扩张的小肠结构（图16-4），多处狭窄/闭塞CT平扫肠壁密度增高（类似增强）→静脉回流障碍引起的出血反应（肠缺血）闭祥（closedloop）解释（图16-5）肠管两端完全被堵塞（常见于索条带粘连，也可见于内疝、外疝、扭转、结节）CT表现：充满液体的肠环呈U形或C形扩张，肠系膜血管放射状向梗阻部位汇聚血流灌注受压，容易坏死结论复杂性肠梗阻（绞窄性），需手术六、参考病例A（复杂性肠梗阻）患者：69岁女性，腹痛、呕吐病史：幼儿期阑尾切除术实验室：WBC45×10⁹/L，CRP108.5mg/LCT增强（图16-6）：右侧小肠增强效果明显弱于左侧→缺血肠壁内积气（图16-6○）阑尾切除术后大网膜粘连形成索条状物，导致小肠闭祥诊断：复杂性肠梗阻（肠壁积气为高特异度征象）七、参考病例B（肠扭转）患者：86岁女性，腹痛实验室：WBC74×10⁹/L，CRP1.1mg/LCT（图16-7）：旋涡征（图16-7○）：SMA与SMV位置顺时针旋转，带动肠管及肠系膜旋转肠壁增强不明显（图16-7→）手术证实：空肠壁和回肠肠系膜处肠管坏死八、临床提示与总结肠梗阻是日常常见急腹症，需系统化诊断六步法（①～⑥）可避免漏诊和误诊关键区分：单纯性vs复杂性（绞窄性）复杂性死亡率高达

21.2%

[13]，需早期手术高特异度征象（出现任