原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）

原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）本指南依据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》，结合临床诊疗实践制定，适用于各级医疗机构骨科、内分泌科、老年病科等相关科室医师开展原发性骨质疏松症诊疗工作，重点规范疾病的诊断、风险评估、治疗方案、并发症管理、护理及随访流程，兼顾科学性、实用性和可操作性，旨在实现原发性骨质疏松症的早期筛查、规范诊断、个体化治疗，降低骨质疏松性骨折发生风险，改善患者生活质量。原发性骨质疏松症是一种以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，导致骨脆性增加和易发生骨折的全身性代谢性骨病，主要分为绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）、老年骨质疏松症（Ⅱ型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型），其中绝经后骨质疏松症和老年骨质疏松症占绝大多数，需长期综合管理。一、诊断标准与风险评估（一）诊断标准以骨密度检测为核心诊断依据，结合临床症状、病史及实验室检查，明确原发性骨质疏松症诊断，排除继发性骨质疏松症后确诊，具体标准如下：骨密度检测（双能X线吸收法，DXA）：是诊断骨质疏松症的金标准，检测部位优先选择腰椎（L1-L4）和股骨颈。依据世界卫生组织（WHO）标准，以T值表示骨密度水平：①正常：T值≥-1.0；②骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0；③骨质疏松症：T值≤-2.5；④严重骨质疏松症：T值≤-2.5，同时伴有一处或多处骨质疏松性骨折。临床症状：早期可无明显症状，随着病情进展，可出现骨痛（以腰背部疼痛最常见，活动后加重，休息后缓解）、脊柱变形（驼背、身高变矮）、脆性骨折（轻微外力即可发生，常见部位为椎体、髋部、腕部、肱骨近端）。补充说明：对于无法进行DXA检测的患者，可采用定量计算机断层扫描（QCT）、超声骨密度检测等方法辅助诊断，但不能替代DXA检测；脆性骨折是骨质疏松症的重要临床标志，即使骨密度检测未达到骨质疏松症标准，发生脆性骨折也可诊断为严重骨质疏松症。（二）分型诊断绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）：多见于女性，绝经后5~10年内发病，主要因雌激素水平下降导致，骨吸收增加明显，以小梁骨损害为主，常见骨折部位为椎体、腕部。老年骨质疏松症（Ⅱ型）：多见于65岁以上老年人，男女均可发病，主要因年龄增长导致骨形成减少、骨吸收增加，小梁骨和皮质骨均受损，常见骨折部位为髋部、椎体。特发性骨质疏松症：多见于青少年和年轻成人，无明确病因，可能与遗传、激素代谢异常等有关，临床表现与上述两型类似，需排除继发性因素后确诊。（三）风险评估结合患者年龄、性别、病史、生活习惯等因素，采用风险评估工具筛查高危人群，指导诊断和治疗方案制定，常用评估工具及风险因素如下：1.常用风险评估工具国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松风险一分钟测试题：包含10项简单问题，通过回答“是”或“否”，快速筛查高危人群，阳性者需进一步行骨密度检测。亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：基于年龄和体重计算风险指数，公式为：OSTA指数=（体重kg-年龄）×0.2，根据指数值分为低危（＞-1）、中危（-4~-1）、高危（＜-4），高危人群需重点干预。2.主要风险因素不可改变因素：年龄（≥65岁）、性别（女性风险高于男性，尤其是绝经后女性）、家族史（一级亲属有骨质疏松性骨折病史）、种族（黄种人、白种人风险高于黑种人）、既往脆性骨折史。可改变因素：低体重（BMI＜18.5kg/m²）、营养不良（钙、维生素D摄入不足）、缺乏运动、吸烟、过量饮酒、长期饮用浓茶或咖啡、长期使用影响骨代谢的药物（如糖皮质激素、抗癫痫药、质子泵抑制剂等）、绝经后未进行激素替代治疗、光照不足。（四）鉴别诊断（排除继发性骨质疏松症）对于以下情况需重点排查继发性骨质疏松症：①年轻患者（＜50岁）出现骨量减少或骨质疏松；②骨密度下降速度过快（每年T值下降≥0.5）；③伴有特殊症状（如乏力、消瘦、骨痛剧烈）或其他疾病病史；④常规治疗效果不佳。常见继发性骨质疏松症类型及排查方法：内分泌疾病：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、库欣综合征等，检测甲状腺功能、甲状旁腺激素（PTH）、血糖、皮质醇等指标；肾脏疾病：慢性肾脏病，检测肾功能、电解质，行肾脏超声检查；血液系统疾病：多发性骨髓瘤、白血病等，行血常规、骨髓穿刺、血清蛋白电泳等检查；药物因素：长期使用糖皮质激素者，评估用药剂量和时长；使用抗癫痫药、质子泵抑制剂者，结合病史排查；其他：营养吸收障碍（如克罗恩病、胃切除术后）、长期制动、性腺功能减退等，结合病史和相关检查排查。二、诊断流程（一）初步评估病史采集：详细询问患者年龄、性别、绝经史（女性）、既往骨折史、家族史、用药史（尤其是影响骨代谢的药物）、生活习惯（饮食、运动、吸烟、饮酒等）；有无骨痛、脊柱变形、乏力等症状。体格检查：测量身高、体重、腰围，计算BMI；检查脊柱形态（有无驼背、侧弯）、关节活动度；检查有无压痛（重点为腰背部、髋部）；评估肢体活动能力。基础辅助检查：必做项目包括骨密度检测（DXA）、血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、25-羟维生素D（25-OH-VD）、甲状旁腺激素（PTH）、尿常规；可选项目包括QCT、超声骨密度检测、骨转换标志物（如Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列、Ⅰ型前胶原氨基端肽）、脊柱X线片。（二）最终诊断结合骨密度检测结果、临床症状、病史、体格检查及辅助检查，排除继发性骨质疏松症后，明确原发性骨质疏松症诊断、分型及严重程度，同时评估骨折风险，为治疗方案制定提供依据。三、治疗原则原发性骨质疏松症治疗的核心目标是提高骨量、改善骨微结构、降低骨折风险，缓解临床症状，提高患者生活质量。治疗原则遵循“早期干预、个体化治疗、综合管理”，具体包括：分层治疗：根据患者骨密度水平、骨折风险、年龄、性别等因素，分为骨量减少、骨质疏松症、严重骨质疏松症，制定不同治疗方案；基础治疗与药物治疗结合：营养补充（钙、维生素D）和生活方式干预是基础，贯穿治疗全程，药物治疗需在基础治疗基础上进行；骨折风险管控：重点预防脆性骨折，尤其是髋部、椎体等高危部位骨折，对高危人群加强干预；长期治疗：原发性骨质疏松症为慢性疾病，需长期坚持治疗，定期监测骨密度和骨转换标志物，根据病情调整治疗方案；个体化调整：结合患者合并症、用药史、耐受性等，选择合适的治疗方案，避免不良反应。四、具体治疗方案（一）基础治疗（所有患者均需执行）基于《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》循证医学证据，重点干预以下方面，建议具体可行：1.营养补充钙剂：每日钙摄入量推荐为1000~1200mg，优先通过饮食补充（如牛奶、酸奶、豆制品、深绿色蔬菜、虾皮等），饮食摄入不足时，可补充钙剂（如碳酸钙、柠檬酸钙等），分次服用，避免与高草酸、高磷食物同服，减少胃肠道不良反应。维生素D：每日推荐摄入量为800~1000IU，可通过多晒太阳（每日15~20分钟，避免暴晒）、饮食补充（如蛋黄、深海鱼、动物肝脏等），饮食摄入不足时，可补充维生素D制剂（如骨化三醇、阿法骨化醇等），定期监测血清25-OH-VD水平，目标维持在20~50ng/ml。2.生活方式干预规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、太极、广场舞），结合抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），每次30分钟以上，避免剧烈运动，防止骨折；运动可改善骨代谢，增加骨量，增强肌肉力量，提高平衡能力。戒烟限酒：彻底戒烟，避免被动吸烟；限制饮酒量，男性每日饮酒量（酒精）＜25g，女性＜15g，避免过量饮酒（酒精可影响钙吸收和骨代谢）；避免长期饮用浓茶、咖啡（可影响钙吸收）。光照管理：每日保证适量光照，促进皮肤合成维生素D，改善钙吸收，光照时间以每日15~20分钟为宜，选择上午10点前或下午4点后，避免强光暴晒。体重管理：维持健康体重（BMI20~24kg/m²），避免低体重（BMI＜18.5kg/m²），低体重会增加骨质疏松和骨折风险；超重或肥胖者需合理减重，避免加重骨骼负担。预防跌倒：高危人群（老年患者、平衡能力差者）需加强防护，避免跌倒（跌倒为脆性骨折的主要诱因），如穿防滑鞋、使用助行器、改善居家环境（清除障碍物、安装扶手）。（二）药物治疗1.常用药物分类及代表药物目前常用抗骨质疏松药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制药物，优先选择长效制剂，结合患者病情、合并症及耐受性选择，具体如下：双膦酸盐类（骨吸收抑制剂）：适用于绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症，是目前临床应用最广泛的抗骨质疏松药物，代表药物：阿仑膦酸钠（70mg，每周1次，晨起空腹服用）、唑来膦酸（5mg，每年1次，静脉滴注）、利塞膦酸钠（35mg，每周1次）；降钙素类（骨吸收抑制剂）：适用于骨质疏松症伴严重骨痛者，可快速缓解骨痛，代表药物：鲑鱼降钙素（50IU，每日1次，皮下注射；或200IU，每日1次，鼻喷剂）；雌激素类（骨吸收抑制剂）：适用于绝经后骨质疏松症女性，无雌激素禁忌证者，代表药物：结合雌激素（0.3~0.625mg，每日1次）、雌二醇（1mg，每日1次），需严格评估禁忌证（如乳腺癌、子宫内膜癌、血栓病史等）；选择性雌激素受体调节剂（SERMs，骨吸收抑制剂）：适用于绝经后骨质疏松症女性，无法耐受雌激素者，代表药物：雷洛昔芬（60mg，每日1次）；甲状旁腺激素（PTH，骨形成促进剂）：适用于严重骨质疏松症，骨折风险极高者，代表药物：特立帕肽（20μg，每日1次，皮下注射），使用期限不超过2年；其他药物：地诺单抗（60mg，每6个月1次，皮下注射，骨吸收抑制剂）、罗莫佐肽（210μg，每周1次，皮下注射，骨形成促进剂），根据患者病情选择使用。2.药物治疗方案选择骨量减少患者：以基础治疗为主，定期监测骨密度（每年1次），若骨密度持续下降或存在高危因素，启动药物治疗，首选双膦酸盐类药物；骨质疏松症患者：基础治疗+药物治疗，优先选择双膦酸盐类药物；伴严重骨痛者，可联合降钙素类药物；绝经后女性可选择雌激素类或SERMs类药物；严重骨质疏松症患者：基础治疗+强效药物治疗，可选择甲状旁腺激素、地诺单抗等，必要时联合用药；特殊人群治疗：

老年患者（≥75岁）：优先选择双膦酸盐类（如唑来膦酸，静脉制剂，方便使用），避免使用口服双膦酸盐类（胃肠道反应风险较高）；绝经后女性：无禁忌证者，可选择雌激素类药物，有禁忌证者选择SERMs类或双膦酸盐类药物；合并骨折患者：骨折愈合期，以基础治疗为主，骨折愈合后启动抗骨质疏松药物治疗，预防再次骨折；合并肾功能不全患者：根据肾功能情况调整药物剂量，避免使用对肾脏有损害的药物，优先选择地诺单抗、甲状旁腺激素等。3.药物调整原则个体化选择：结合患者年龄、性别、骨密度水平、骨折风险、合并症及用药史，选择合适的药物，避免盲目用药；规范用药：严格遵循药物使用方法（如口服双膦酸盐类需晨起空腹、温水送服，服药后站立或端坐30分钟以上），避免用药不当影响疗效；不良反应处理：出现胃肠道不适（口服双膦酸盐类），可改为静脉制剂或更换药物；出现低钙血症（降钙素类、双膦酸盐类），及时补充钙剂和维生素D；出现皮疹（地诺单抗），对症处理，严重时停药；疗程管理：双膦酸盐类药物使用期限一般为3~5年，停药后定期监测骨密度，若骨密度下降，可再次启动治疗；甲状旁腺激素使用期限不超过2年，避免长期使用增加骨肉瘤风险。（三）中医药治疗（辅助治疗）中医药治疗作为辅助手段，需在辨证论治基础上使用，结合患者体质和症状选择，不可替代西药抗骨质疏松治疗，参考《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022版）》推荐方案：1.辨证论治肝肾阴虚证：腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗、骨痛乏力，治法：滋补肝肾，强筋健骨，方药：六味地黄丸加减（熟地15g、山茱萸10g、山药15g、泽泻10g、茯苓10g、杜仲10g），每日1剂，水煎服；肾阳虚证：腰膝冷痛、畏寒怕冷、四肢不温、精神不振，治法：温补肾阳，强筋健骨，方药：金匮肾气丸加减（熟地15g、山茱萸10g、山药15g、附子6g、肉桂6g、牛膝10g），每日1剂，水煎服；气血亏虚证：面色苍白、头晕乏力、心悸气短、骨痛绵绵，治法：益气养血，强筋健骨，方药：八珍汤加减（当归10g、白芍10g、熟地15g、党参15g、白术12g、茯苓15g），每日1剂，水煎服；血瘀阻络证：骨痛剧烈、固定不移、活动加重，治法：活血化瘀，通络止痛，方药：身痛逐瘀汤加减（桃仁6g、红花6g、当归10g、川芎10g、牛膝10g、独活10g），每日1剂，水煎服。2.中成药治疗滋补肝肾类：六味地黄丸（1丸，每日2次）、杞菊地黄丸（1丸，每日2次），适用于肝肾阴虚型骨质疏松症；温补肾阳类：金匮肾气丸（1丸，每日2次）、右归丸（1丸，每日2次），适用于肾阳虚型骨质疏松症；强筋健骨类：骨疏康胶囊（4粒，每日3次）、仙灵骨葆胶囊（3粒，每日3次），适用于各型骨质疏松症，可辅助改善骨密度。（四）其他治疗康复治疗：对于脊柱变形、肢体活动受限的患者，进行康复训练（如脊柱矫形训练、平衡训练、肌肉力量训练），改善肢体功能，缓解疼痛，预防跌倒；骨折后治疗：骨质疏松性骨折患者，优先选择微创手术治疗（如椎体成形术、髋部骨折内固定术），减少创伤，促进骨折愈合；术后加强康复训练和抗骨质疏松治疗，预防再次骨折；骨转换标志物监测：定期检测骨转换标志物（如Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列、Ⅰ型前胶原氨基端肽），评估药物疗效，若标志物水平改善，提示治疗有效，反之则调整治疗方案。五、并发症管理（一）骨质疏松性骨折是原发性骨质疏松症最严重的并发症，常见部位为椎体、髋部、腕部、肱骨近端，需及时治疗，避免加重残疾，具体管理方案如下：椎体骨折：轻度椎体压缩性骨折（压缩程度＜1/3），可采取保守治疗（卧床休息、支具固定、止痛治疗），卧床时间不宜过长（避免加重骨量丢失），早期进行康复训练；重度椎体压缩性骨折（压缩程度≥1/3）或伴神经压迫症状，行微创手术治疗（椎体成形术、椎体后凸成形术），术后加强抗骨质疏松治疗。髋部骨折：一旦确诊，优先行手术治疗（人工髋关节置换术、髋部骨折内固定术），术后早期下床活动（避免长期卧床导致肺部感染、深静脉血栓等并发症），加强康复训练和营养支持，同时启动抗骨质疏松治疗，降低再次骨折风险。腕部、肱骨近端骨折：根据骨折类型选择保守治疗（手法复位、石膏固定）或手术治疗（内固定术），术后进行功能锻炼，促进肢体功能恢复，同时规范抗骨质疏松治疗。（二）脊柱变形诊断：通过脊柱X线片、CT检查，明确脊柱驼背、侧弯等变形情况，评估变形程度；治疗：轻度脊柱变形，通过康复训练（脊柱矫形训练、肌肉力量训练）、支具固定改善；重度脊柱变形，影响呼吸、循环功能时，需行手术矫形治疗；同时加强抗骨质疏松治疗，延缓变形进展。（三）骨痛诊断：结合患者症状、骨密度检测及影像学检查，排除骨折、肿瘤等其他原因导致的骨痛，明确为骨质疏松症所致骨痛；治疗：轻度骨痛，通过基础治疗（营养补充、规律运动）和中医药治疗缓解；中度至重度骨痛，可使用降钙素类药物（快速缓解骨痛），联合非甾体类抗炎药（如布洛芬、双氯芬酸钠）对症治疗，避免长期使用止痛药物。六、护理要点（一）病情监测骨密度监测：住院患者完善DXA检测，明确诊断和严重程度；出院患者定期复查骨密度（每年1次），监测骨量变化，评估治疗效果；症状监测：密切观察患者有无骨痛、脊柱变形、肢体活动受限等症状，若出现骨痛加重、身高明显变矮、肢体麻木等，及时通知医生，排查骨折或神经压迫情况；实验室指标监测：定期复查血钙、血磷、25-OH-VD、PTH及骨转换标志物，观察药物不良反应（如低钙血症、肝肾功能异常）；跌倒监测：高危人群（老年患者、平衡能力差者），加强巡视，监测跌倒风险，及时采取防护措施。（二）生活护理饮食护理：指导患者及家属合理搭配饮食，保证钙和维生素D的摄入，避免高草酸、高磷食物（如菠菜、浓茶、碳酸饮料），戒烟限酒，规律饮食；运动护理：根据患者年龄、骨密度水平及肢体功能，制定个性化运动计划，指导患者规律运动，避免剧烈运动和负重运动，运动过程中做好防护，防止跌倒；休息护理：保证患者充足睡眠，避免熬夜、过度劳累，指导患者采取舒适体位，骨痛明显时卧床休息，避免久坐、久站，减少脊柱负担；用药护理：指导患者按时、按量服用药物，告知药物的服用时间、剂量、不良反应及注意事项（如口服双膦酸盐类的服用要求），避免擅自停药、减药；提醒患者定期复查，根据病情调整药物；跌倒防护护理：改善居家环境，清除障碍物、安装扶手、铺设防滑垫；指导患者穿防滑鞋、使用助行器；定期评估患者平衡能力，加强平衡训练；心理护理：与患者沟通，了解其心理状态，缓解焦虑、抑郁情绪（尤其是骨折后患者，易出现自卑、焦虑），鼓励患者积极配合治疗，树立康复信心。（三）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解原发性骨质疏松症的病因、危害、诊断、治疗及随访重要性，提高患者自我管理意识；营养宣教：指导患者掌握钙和维生素D的补充方法，合理搭配饮食，避免不良饮食习惯（如过量饮酒、长期饮浓茶）；运动宣教：强调规律运动的重要性，指导患者掌握正确的运动方法和防护措施，避免运动损伤；用药宣教：明确告知患者长期服药的必要性，讲解药物不良反应的识别和处理方法，避免因症状缓解而擅自停药；跌倒预防宣教：向患者及家属讲解跌倒的危害和预防措施，提高防护意识，尤其是老年患者，需加强家属监护；骨折应急宣教：告知患者出现骨折症状（如剧烈骨痛、肢体畸形、活动受限）时，立即停止活动，拨打急救电话，避免随意搬动肢体，防止骨折加重。七、随访管理（一）随访频率骨量减少患者：每6~12个月随访1次，监测骨密度和骨转换标志物，评估基础治疗效果；骨质疏松症患者：每3~6个月随访1次，监测药物疗效和不良反应，每1年复查1次骨密度；严重骨质疏松症患者：每1~3个月随访1次，密切监测骨密度、骨转换标志物及骨折风险，及时调整治疗方案；合并骨折患者：骨折术后1个月、3个月、6个月、12个月随访1次，评估骨折愈合情况、肢体功能恢复情况，调整康复计划和抗骨质疏松治疗方案。（二）随访内容骨密度评估：定期复查DXA，监测骨量变化，评估治疗效果；用药评估：了解患者服药依从性，有无擅自停药、减药，观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量或种类；生活方式评估：评估患者饮食、运动、体重、戒烟限酒、光照等情况，及时给予指导调整；症状评估：询问患者有无骨痛、脊柱变形、肢体活动受限等症状，评估症状改善情况；实验室