湖南省医院感染管理质量控制与评价标准

湖南省医院感染管理质量控制与评价标准

项目及要求分值考评要点评分方法得分

一、凡有下列情况之一者，一票否查医院感染管一项

决，即医院感染管理不合格。⑴4理委员会文件一级医院可做不到扣2分

三级医院无医院感染科.（2）各类医院无专（兼）2设立为医院感染管理小组一项做不到扣1

职人员负责医院感染管理工作。（3）二、三级医院2查医院感染管理委员会文分一项做不

没有开展病例监测和消毒灭菌效果监测。（4）无抗2件直会议记录一级医到扣1分

菌药物的管理。（5）医院感染管理资料弄虚作假。二、3院的医院感染管理人员定做不到不得分

医院感染管理组织1、医院感染管理委员会）二、三期与主管领导汇报，并有落一项做不到不得

级医院设立医院感染管理委员会，（1主任委员由院长实纪录。查记录查医分

或者主管医疗的院长担任；一级俣院有院长或者主管院文件，看现场。>300张

医疗的副院长任医院感染管理小组组长。能独立接病床的二级医院应设立医

受普通医院感染知识和管理实践考试.《医院感）院感染科,<

医院感染管理委员会的成员要符合（2三级医院有由

医院感规定。二、染管理规范》染科、医务科、护

理部、检验科、药剂科等组成的核心委员会。并

（3）委员会应制定医院感染控制规划和计划，有制度

有措施.对感染管理科工作有审定对医院感染突发

或者重大事件有讨论。与考评，次核心委员会会议

每年召开每年召开2-3次根据具体情况的全体委员

会或者部份委1-2员会会议，并TT会议记录和落实情

况。）将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例4（

会（或者科主任例会，院长查房）。、医院感染管理

科2）三级医院设有医院感染管理科，直属于医1（

院感染管理委员会主任的领导：二级医院设有专职人

员：一级医院有人负责。

一级医院有基本办公场地和设施，二级医院逐步配备

单独办公用房和电脑办公设施，三级医院有单独办公3300张病床的二级侯院设医少一人扣I

用房和电脑办公设施。（2）按要求合理配备感染管理4院感染办公室。分一人无

科专职医、护、500张病床技人员（1000张病床以上〉12直验证书查阅感染证书扣1分

5人,人，>3人，300-500张病床A2V300张病床11管理文字资料及教材查阅没有培训扣2分，

>1人）。三级医院设专职医生，条件不够的二级医院2感染管理文字资料及科研时间不够扣1分

设兼职医生，兼职医生每周在医院感染科工作12-1511资料查记录查资料一项做不到不得

小时，工作根据医院感染科医生职费由医院感染科安12查资料15落实情况分，培训时间不够

排。）专职人员经过湖南省医院感染管理质量控（3222扣1分。

制中心或者全国医院感染监控管理培训基地的医院感2

染管理培训，持证上岗。4）有各类人员职贵，有年5

度说划，有信息反（馈，工作总结。15（5）每年接

受培训时间不少于学时。（6）有全院培训计划、

总结及效果评价。（7）二级医院有专题研究。、

临床医院感染管理小组31）临床医技部门设有医院

感染管理小组，由（科主任、护士长及兼职监控医

帅和护士组成。学时。每年接受培训不少于8）（2

制定本科室的医院感染管理的各项规章制度，并组织

落实。）开展了医院感染的监测与控制,科主任不3

（定期组织对抗菌药物合理应用的检查，对医院感染

科制订的控制措施组织实施，并有记录。）组织并参

加医院感染管理的培训。4（4、医务人员）执行医

院感染管理的各项规章制度。1:20掌握医院感染的

诊断标准。）3（小时内报告医院感染科。24医院感

染病例）布.医院感染的自我防护知识，针剌伤后及（4

时上报预防保健科或者相关科室，并有处理和记录,

）参加了医院组织的医院感染知深培训。每5（学时，

岗6年接受培训时间，医务人员不少于学时。3前

培训不少于

二、医务科、护理部、总务后勤科、药剂科、检验科到相关科室查阅文字资

应按《医院感染管理规范》要求制定并履行学其职贡。11料和职员执行情况查

管理人员接受医院感染培训不少于6时。三、医院感1感染管理科记录一个科室未制定

染监测I、医院感染病例监测)开展前瞻性(卜.病房)1快责，未履行联责

医院感染调查。(1)有月监测资料汇总；有季度书面1Ihi1分,没有培训

11hi2分，时间不够

反馈材料：(2有年度监测资料评估。3()医院感染

发病率V100张病床、〜500100500张病床、＞张病床扣1分。

的医院应分别低于、7%,有医院感染漏报调查，漏报

率低于除和10%20%(4()省市)级以上医院应同时开

展目标性监测，1年，监测结每项目标性监测开展的

期限应,束，有终结报告5()监测资料应进行计算

机管理(二、三级医°院)6()新医院必须开展至

少三年的全面综合性监测，掌握医院感染的本底资料，

一级医院重点开展暴发流行的监测。、环境卫生学

监测2)每月进行重点部门的环境卫生学监测。1(2

0监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措

施及记录。

3、消毒、灭菌效果监测（1）对不同的消毒灭菌方法，I查感染管理科的监测报告

按要求定期开展物理、化学和生物学监测，并有记录。1一级医院有化学监测，有当

（2）每季对使用中的消毒剂、每月对使用中的灭菌剂11地卫生卫生监督部门的生

定期进行生物学监测，有记录；并对使用的消毒、灭1物学监测报告。

菌剂按要求进行化学监测。3。每季对需消毒的内2杳感染管理科监测

镜消毒效果、每月对需灭菌的内镜灭菌效果进行监1记录看现场

测，并有记录。（4）每月对血液净化系统（重点是反1查仃关资料，看现场。

渗水、透析液）进行监测，并有记录.（5）对监测11看现场看文字资料

不合格情况有进一步的处理措施及记录。四、医院感1

染的控制工作：、医院感染流行暴发能按要求报告，1

有相应的1控制措施，有相关环境调查资料，有案例1

调杳、分析及总结报告等。2、消毒灭菌与隔离：（1）

接触皮肤、粘膜的物品要达到消毒要求，接触无菌组

织或石不破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求.

用后医疗用乩的处理程序：应先去污染，）（2彻底清

洗干净,再消毒或者灭菌：其中感染症病人用过的

医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒

或者灭菌。不能使用自然挥发法的甲醛蒸箱进行消毒

30或者灭菌。4。连续使外的氧气湿化瓶、雾

化器、早产儿用牛终末消毒，暖箱的湿化器等必须每

口消毒，干燥保存.湿化液应每口换用灭菌水。呼吸

机7248的管道一小时更换。5。洗手设备、手的

清洁与消毒（包括外科手消毒）符合有关规定的要求

逐步取精肥皂洗手和消毒液泡手消毒。6（）地面

清洁为主，有污染时即将消毒。（）空气消毒主要采

用通风或者空气净化。78（）医院实行了标准预防。）

9（医院感染管理人员参预医疗用房的建造审核。

消毒药械的管理：2.

（1）有全院消赤药械的管理规定。医院采购的消而11

药械和设备要经过医院感染科允声。（2）医院感染管1

理科开展了消毒药械的管理，对新进消毒剂和消毒设11

备进行监测，有全程监管的记录；对发现的问题有处11

理措施及总结。）消毒药械由专门的部门统一进货，11

并按要（3求进行登记。（4）所使用的消毒药械为1I

合格产品，各种证件齐全，并在有效期之内。5）使1

用部门熟知消毒药械的性能、使用方法（及注意事项，]

发现问题能及时与感染管理科联系。（6）医院自配11

消毒剂符合有关法规要求。3、一次性使用无菌医疗1

用品的管理：医院有•次性使用无菌医疗用品的管理]

规1（）定，医院感染科参预招标,医院所用一次性

使用无菌医疗用品为专门（2）部门集中采购，无科室

或者个人自购现象。医院所用一次性使用无菌医疗用

品为合格30产品，证件齐全，并在有效期内。

（4）一次性使用无菌医疗用品的进货、储存、发放.

符合有关要求，并有登记。（5感染管理科对一次性

使用无菌医疗用品从）进货到用后处理直至出医院开

展了全程监管，对发现问题有理进措施及总结报告。

并有记录：）（6使用部门熟知一次性使用无菌医疗用

品的管理规定及所用物品的性能、使用时的注意事项

等，无重究使用现象。）一次性使川无菌医疗用品

用后进行分类处7（理。、抗菌药物应用的管理：

4）有抗菌药物应用管理的规章制度。（12）感染管理

科有医生专管或者医院有医生兼管（全院抗菌药物

应用的指导。30医院感染管理科参预药事管理委

员会抗感染药物准入和应用的管理，并参预监督规章

制度的实施.）有围手术期抗感染药物使用管理措

施并予4（以实施。.

（5）了解全院抗菌药物应用情况如使用率等，的措施。1

并有力争达到抗菌药物使用率低;50%）二级及以上1

医院检验科有细菌培养与药敏（6设备,并定期（3-611

个月）发布主要病原菌及其药敏试验结果个月）向临1

床医务人员提｛7）药剂科定期（3-6供抗感染药物的3

信息。8）每年有全院合理应用抗菌药物应用的培训。11

（临床医务人员有抗菌药物合理应用的知识。（9）二4

级及以上医院有全院的耐药菌株的监测、耐万古看

（MRSA）（耐甲氧西林金黄色葡的球菌素金黄色的的球

菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌）。PRSP（VRE））、耐吉

霉素的肺炎链球菌（、医院污水、污物管理5管理制

度健全，按卫生部《医疗卫生机构医⑴《医疗废物分

类目录》分类疗废物管理办法》、处理医疗废物。）

感染性废弃物置黄色塑料袋内，密闭运送，1无吉化

处理用后放入防渗（2）锐涔针头、穿刺针、刀片等）漏、

耐刺的容器内，无宙化处理3）生活垃圾置黑色塑料

袋内，密闭运送）有合格的存放场地4（2）有专（兼）

人负货）（3100张床位以上医院方污水处理设施，污

水排放符合国家标准五、加入湖南省医院感染监控网

并按要求完成监控网的工作。

湖南省医院感染管理重点科室质量控制标准和评价办法

分值考评要点评分方法得分

项目及要求

一、门诊、急诊1.县以上医院和床位数2张的医院2现场查看做不到不得分

400急诊室（IX科）、儿科门诊应与普通门诊分开.1

自成体系，有单独出入口。建立预检分诊制度，设11

有隔离诊室。Q）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热

门诊应做2.到：诊空、人员、时间、器械固定。（1）

（2）肠道门诊必须设立专用厕所。（3）发热门诊符合TT

关规定。有H常清洁、消毒M度，有流动水洗手设备，

3或者备有手消毒设施。急诊抢救室及平车、轮椅、

诊察床等应每日消4.赤：被血液、体液污染时应

随时消毒处理。

二、病房1有医院感染管理小组和职责2有病房医111现场查看查阅病区文字做不到不得分

院感染管理制度按要求报告医院感染病例3严格执11资料检查、问询上报情

行医院感染管理制度4遵守疾病隔离的有关规定，有况查落实方式和落实结

标识。5.果

二、治疗室、换药室、注射室、处置室有医院感染111现场查看行阅文字资料做不到不得分

管理规章制度12布局合理，分区明确，标志清晰无111

菌物品必须一人一用一灭菌3.抽出的药液、开启的岸12

脉输入用无菌液体须注4.明时间.超出2小时后不1

得使用启封抽吸的溶媒超过5.24小时不得使用次，

26.碘酒、酒精等皮肤消毒剂容器每周灭菌同时更换

消毒剂常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于无菌

7.使用时间不得超贮槽中的灭菌物拈一经打开，24

小时过各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感染伤

8.特殊感染伪LI如炭疽等应任诊室LI按次进行。或者

病室换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入

换药室治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，

下9层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配

有快速于消毒剂。

室四、产房、母婴室、新生儿病房01.符合病房的21现场查看做不到不得分

医院感染管理要求。布局合理，区域划分明确，符合12查阅文字资料

功能流程，有2隔离待产、隔离分娩室、隔离婴儿室11

等设施。2,3母婴室卷张产妇床位的使用面枳不少于11

5.5m,。0.5m婴儿有独立床位，面积不少于婴儿用品

无交叉使用，哺乳用品一用一消等,4隔离婴儿用具

单独使用、双消毒。2,床间新生儿室每张床的占地

面积不少于53m。距不少于90cm新生儿病房（室）

的入口处应有洗手设施及更6衣室。遵守标准侦防

的原则。7有严格的探视管理制度，8

室五、ICU布局合理，区域划分明确12有医院感221现场查看查阅文字资做不到不得分

染管理制度感染病人与非感染病人分开安岂，特殊感22料查阅文字资料

染病3.人单独安置严格执行无茵技术操作规程和1

消毒隔离措施4•内应设流动水洗手设施，配备快速)

区治疗室5.(手消毒剂。有可行的医务人员及探视人

员的管理制度，并6严格执行。.

六、血液净化室1.布局合理，区域划分明确，设隔122现场查音查阅文字资做不到不得分

离净化间有消毒隔离制度2.血液透析机应定期(每212料

人次)消有，透析器、3.管道按产品说明书要求使用

4.应对工作人员定期体检，做好个人防护病人首次接

受血液净化前应常规进行肝功能、5.和HCV抗体等

检测HBsA£6.定期对透析液进行监测按《医院感染

管理规范》规定采样(1)，透析用反渗水的细曲总数必

须W200cfu/ml(2),不得查2(XX)cfWml透析液的细菌

总数必须这出致病性微生物

七、手术室污分开的要求，布局合理，1.符合功能流21现场直看抽查无菌一项不符合要

程和洁、区域间标志明确设有无菌、普通和隔离手22包、内通镜抽查全麻用求扣分1

术间，每•手术间限2.K•张手术台灭菌应符合《医21具及硬膜外麻醉包现场

手术器具及物品的清洁、3.消毒、《医院消毒技术规范》查看工作人员执行情况

要求院感染管理规范》、麻醉用具应定期清洁、消毒：查平车清洁、消毒情况

接触病人的用具4.应一人一用一消毒、灭菌医务人

员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌5.技术操作规

程6.接送病人的平车定期消毒，隔离病人用后严格消

而

八、口腔科1.有器械清洗室和消毒室有消毒管理制111现场查看查阅文字资做不到不得分

度2.器械的消毒、灭菌应按“消毒一清洗一消毒、3.灭11料

菌”程序进行，首选物理灭菌法灭菌凡接触病人伤口11

和血液的器械一人一用一灭4.菌器械如采用化学灭1

施剂灭菌，必须每日进行有5.效浓度监测常用口腔

科检查器、充填器、托盘等应人•6.用•消毒麻

醉药应注明启用日期和时间,启封后使用时7.24间

不得＞小时修复技工室的托盘高压蒸汽灭菌，石膏模

型及8.各种修复体应使用中效以上消毒方法。为每

位病人操作前、后必须洗手，悚作时必须9.，必要（一

病人一更换）戴口罩、帽子、手套.

时配戴防护镜、围裙。2

九、输血科）布局合理，分清洁区、半清洁区和污11现场查看查阅文做不到不得分

染区，1（各区使用符合要求：并配备有相应的隔离111字资料查阅文字资料

设施.）其管理与操作符合《医疗机构临床用血管（2>

和《全国临床输血技术规范》理办法（试行）规定

的程序。）对环境有定期清洁、消毒与隔离等制度。

（3）一次性使用无崩医疗用品的使用符合前述（4

正确处理合血标本、要求，用后进行无害化处理.检

验标本和废血.）工作人员有定期体检，有预防感染

自我防（5护措施。

十、内镜室科室