办理《出生医学证明》授权委托书打印版

一、授权委托书委托人（父母双方/一方）：*姓名：（父亲姓名，如为单亲母亲则填写母亲姓名，另一方注明“已故”或“不详”等情况，具体按实际情况及要求填写）*与新生儿关系：父亲*姓名：（母亲姓名）*与新生儿关系：母亲受托人：*姓名：*性别：*身份证号码：*工作单位（如有）：*家庭住址（或常住地址）：*联系电话：（此项为可选，根据实际需求填写，注意保护个人隐私）*与委托人关系：（例如：亲属、朋友、同事等，需如实填写）委托事项：兹委托受托人[受托人姓名]在下列事项和权限范围内，作为委托人的代理人代为办理本人/本夫妻之子/女（新生儿）的《出生医学证明》相关事宜。委托权限：1.代为向新生儿出生所在的医疗保健机构提交办理《出生医学证明》所需的相关材料；2.代为填写《出生医学证明》申领登记表等相关文件；3.代为核对《出生医学证明》上所载信息，并签署相关核对意见；4.代为领取新生儿的《出生医学证明》正本及副页（如有）；5.办理上述事项所需的其他必要手续。本委托人确认，受托人在上述授权范围内所从事的一切行为及所签署的一切文件，委托人均予以承认，并承担相应的法律责任。委托期限：自本委托书签署之日起至上述委托事项办理完毕之日止。委托人（父母双方或一方，需亲笔签名）：父亲（签名）：母亲（签名）：日期：年月日受托人确认（optional，部分机构可能要求）：本人已清楚了解本委托书所有内容，并承诺在授权范围内代为办理委托事项。受托人（签名）：日期：年月日---二、填写说明及注意事项1.委托人信息：*若父母双方均无法亲自办理，需由双方共同作为委托人签署本委托书；若仅一方无法亲自办理，可由无法办理一方单独出具委托书，或由能够办理一方作为主要办理人，具体请咨询办理机构。*“与新生儿关系”一栏，根据实际情况填写“父亲”或“母亲”。2.受托人信息：*受托人需年满十八周岁，具备完全民事行为能力。*“身份证号码”务必填写准确无误，并确保与受托人出示的身份证件一致。*“与委托人关系”需如实填写，部分医疗机构可能对受托人身份有特定要求（如仅限直系亲属等），请提前确认。3.委托事项与权限：*本范本已列出常见委托事项及权限，委托人可根据实际情况与办理机构的要求进行调整或增删。确保委托事项清晰、明确。4.签名与日期：*“委托人签名”处必须由委托人亲笔签名，不可代签。若为父母双方委托，双方均需签名。*签署日期应填写实际签署委托书的当天日期。*“受托人确认”为可选项目，若办理机构无要求，可不填写。5.份数：*建议准备至少两份委托书原件，一份提交办理机构，一份由受托人留存备查（或根据办理机构要求提供）。6.其他重要提示：*办理《出生医学证明》时，受托人除需携带本授权委托书外，还需出示本人有效身份证件原件及复印件，以及办理《出生医学证明》所需的其他全部材料（如新生儿父母的身份证、户口簿、结婚证、出院结算凭证等，具体材料清单请提前向新生儿出生的医疗保健机构咨询）。*委托书内容应真实、完整，不得有虚假信息。*建议在办理前，先向新生儿出生的医疗保健机构或当地妇幼保健院咨询清楚关于授权委托办理《出生医学证明》的具体规定、所需材料及流程，以确保委托事项顺利办理。不同地区、不同医疗机构的具体要求可能存在差异。*委托书打印后，手写签名部分务必清晰可辨。7.隐私保护：*填写联系电话等个人敏感信息时，请确认必要性。提交委托书时，仅向正规办理机构提供。---三、温馨提示《出生医学证明》是新生儿重要的法律文件，请务必妥善保管。委托他人办理时，应