基层医院感染办工作制度

PAGE基层医院感染办工作制度一、总则（一）目的为加强基层医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合我院实际情况，制定本工作制度。（二）适用范围本制度适用于我院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与医院感染管理工作，履行各自职责。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理工作，持续提高医院感染防控水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及感染管理专业人员等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理办公室1.人员配备医院感染管理办公室配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，并组织实施。对医院感染病例及感染危险因素进行监测、分析和反馈，采取有效措施控制医院感染的发生。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，定期发布监测报告。对医院工作人员进行医院感染管理知识培训和考核，提高其医院感染防控意识和技能。对医院的医疗器械、消毒药械和一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用等进行监督管理。对医院新建、改建、扩建项目的医院感染防控设施进行审核和验收。负责医院感染暴发事件的调查、分析和处理，及时上报相关部门。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体工作人员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、报告和初步分析，采取有效措施控制本科室医院感染的发生。对本科室工作人员进行医院感染管理知识培训，提高其医院感染防控意识和技能。监督本科室医疗器械、消毒药械和一次性使用医疗卫生用品的合理使用和管理。对本科室环境卫生学、消毒灭菌效果等进行自查，发现问题及时整改。配合医院感染管理办公室开展医院感染管理工作，完成医院感染管理办公室交办的其他任务。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测临床科室对本科室住院患者进行医院感染病例监测，及时发现医院感染病例，并按照要求填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理办公室。医院感染管理办公室对全院医院感染病例进行汇总、分析，定期发布医院感染监测报告。2.环境卫生学监测对医院空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒药械、一次性使用医疗卫生用品等进行环境卫生学监测。监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等，监测频率和方法按照国家相关标准执行。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品等进行消毒灭菌效果监测。监测项目包括消毒药械的有效成分含量、一次性使用医疗卫生用品的微生物限度等，监测频率和方法按照国家相关标准执行。4.抗菌药物使用监测对医院抗菌药物的使用情况进行监测，包括抗菌药物的种类、使用剂量、使用频率、使用时间等。定期对抗菌药物使用情况进行分析，评估抗菌药物的使用合理性，对抗菌药物不合理使用情况进行干预。（二）监测方法1.日常监测临床科室医务人员按照医院感染监测要求，对本科室住院患者进行日常观察，及时发现医院感染病例。医院感染管理办公室工作人员定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行日常监测。2.目标性监测针对医院感染重点部门、重点环节、重点人群等开展目标性监测。目标性监测的内容、方法、频率等根据监测对象的特点和实际情况确定。3.暴发监测当医院发生医院感染暴发事件时，立即开展暴发监测。暴发监测的内容包括病例的基本情况、感染部位、感染时间、临床表现、实验室检查结果等，及时分析暴发原因，采取有效控制措施。（三）监测资料的收集、整理与分析1.临床科室医务人员按照要求及时填写医院感染病例报告卡、监测登记表等，上报医院感染管理办公室。2.医院感染管理办公室工作人员对收集到的监测资料进行整理、分类、汇总，建立医院感染监测数据库。3.定期对医院感染监测资料进行分析，绘制医院感染发病率、感染部位构成比、抗菌药物使用情况等图表，评估医院感染防控效果，发现问题及时采取措施进行改进。四、医院感染预防与控制措施（一）消毒隔离1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度和流程。2.医务人员应严格遵守消毒隔离制度，正确使用消毒灭菌设备和防护用品，确保消毒隔离措施的有效落实。3.对医院环境、医疗器械、物品等进行定期消毒灭菌，保持环境清洁卫生。4.对感染性疾病患者应采取隔离措施，防止感染传播。隔离区域应设置明显的标识，配备必要的防护用品和消毒设备。5.严格执行医疗废物管理制度，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置，防止医疗废物污染环境。（二）无菌技术1.医务人员应严格掌握无菌技术操作规程，在进行各种诊疗操作时，确保无菌操作。2.手术、侵入性操作等应在符合无菌要求的环境中进行，使用的医疗器械、物品等应达到无菌标准。3.加强对无菌物品的管理，无菌物品应存放于清洁、干燥、通风良好的无菌物品存放间，按照有效期先后顺序使用，过期或受潮的无菌物品不得使用。（三）合理使用抗菌药物1.医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，规范抗菌药物的采购、使用、监测等环节。2.医务人员应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证和使用方法，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.严格控制抗菌药物的使用剂量、使用时间和联合使用，避免滥用抗菌药物。4.定期对抗菌药物使用情况进行评估，对抗菌药物不合理使用情况进行干预，提高抗菌药物的使用合理性。（四）职业防护1.医院应为工作人员提供必要的职业防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。2.医务人员应根据不同的诊疗操作，正确选择和使用职业防护用品，防止职业暴露。3.加强对工作人员的职业防护培训，提高其职业防护意识和技能。4.对发生职业暴露的工作人员，应及时进行局部处理，并按照规定进行报告、评估和随访，采取相应的预防措施。五、医院感染暴发的报告与处置（一）报告1.医院发生医院感染暴发事件时，临床科室应立即报告医院感染管理办公室。2.医院感染管理办公室接到报告后，应立即进行调查核实，并在[具体时间]内报告医院感染管理委员会及当地卫生行政部门。3.报告内容应包括医院感染暴发的时间、地点、感染人数、主要临床表现、感染部位、可能的感染源、感染途径等。（二）处置1.医院感染管理委员会接到报告后，应立即组织相关人员进行调查、分析，制定控制措施，指导医院感染管理办公室开展处置工作。2.医院感染管理办公室应按照医院感染管理委员会的要求，迅速采取以下控制措施：对感染患者进行隔离治疗，防止感染进一步扩散。对感染源进行调查，采取有效措施控制感染源。对感染途径进行调查，采取针对性的消毒隔离措施，切断感染传播途径。对密切接触者进行医学观察，必要时进行预防性治疗。对医院环境、医疗器械、物品等进行全面消毒灭菌，加强医院感染监测。3.在医院感染暴发处置过程中，应及时收集、整理相关资料，分析暴发原因，总结经验教训，采取有效措施防止类似事件再次发生。4.医院感染暴发事件处置结束后，应按照规定及时向上级卫生行政部门提交总结报告。六、培训与考核（一）培训1.医院感染管理办公室应制定医院感染管理知识培训计划，定期组织对医院工作人员进行培训。2.培训内容包括医院感染管理法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术、抗菌药物合理使用、职业防护等。3.培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、网络培训等多种形式，提高培训效果。4.新入职工作人员应在入职后[具体时间]内接受医院感染管理知识培训，经考核合格后方可上岗。（二）考核1.医院感染管理办公室应定期对医院工作人员进行医院感染管理知识考核，考核内容应与培训内容相符。2.考核方式可采用理论考试、技能操作考核、现场提问等多种形式。3.对考核不合格的工作人员，应进行补考或再次培训，直至考核合格。4.将医院感染管理知识考核结果纳入工作人员绩效考核体系，与绩效奖金、职称晋升等挂钩。七、监督与检查（一）内部监督1.医院感染管理办公室定期对各临床科室、医技科室、行政后勤部门的医院感染管理工作进行监督检查。2.监督检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作情况、抗菌药物使用情况、职业防护情况等。3.对监督检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改，并对整改情况进行跟踪复查。（二）外部监督1.积极配合卫生行政部门、疾病预防控制机构等对医院感染管理工作进行的监督检查。2.对外部监督检查中提出的意见和建议