卫生院依法执业自查工作制度

PAGE卫生院依法执业自查工作制度一、总则1.目的为加强卫生院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本自查工作制度。2.适用范围本制度适用于卫生院全体工作人员及各项医疗服务活动。3.依据本制度依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》等法律法规以及医疗卫生行业相关标准制定。二、自查组织与职责1.自查工作领导小组成立以卫生院院长为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组负责全面领导卫生院依法执业自查工作，制定自查计划，审定自查报告，研究解决自查工作中存在的问题。2.领导小组职责贯彻执行国家有关医疗卫生法律法规和政策，确保卫生院依法执业。定期召开会议，研究部署依法执业自查工作，协调解决工作中的重大问题。对自查工作进行监督检查，对发现的问题提出整改意见，并督促整改落实。3.自查工作小组各科室成立以科室负责人为组长的依法执业自查工作小组。自查工作小组负责本科室依法执业自查工作的具体实施，按照自查内容和标准进行详细检查，及时发现问题并提出整改措施。4.自查工作小组职责组织本科室人员学习法律法规和行业标准，提高依法执业意识。按照自查计划和要求，对本科室的医疗服务行为、人员资质、设备设施、医疗文书等进行全面自查。对自查中发现的问题进行分析总结，提出整改意见，并负责整改措施的落实。定期向自查工作领导小组汇报本科室依法执业自查工作情况。三、自查内容与标准1.医疗机构资质卫生院是否持有有效的《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。医疗机构名称、地址、法定代表人等登记事项发生变更时，是否及时办理变更登记手续。2.人员资质从事医疗卫生技术工作的人员是否具备相应的执业资格证书，并在注册的执业地点、执业范围内执业。医护人员是否按照规定进行定期考核，考核结果是否合格。新入职人员是否在取得相应资质后从事相关工作。3.医疗技术临床应用管理卫生院开展的医疗技术是否与其功能任务相适应，是否经过相关部门审核备案。医疗技术临床应用是否遵循科学、安全、规范、有效、经济的原则，是否严格掌握技术适应症。对限制类医疗技术是否按照规定进行备案和管理。4.医疗文书管理门诊病历、住院病历、处方、检查检验报告等医疗文书是否书写规范、完整、准确，是否符合病历书写基本规范和相关医疗文书管理规定。医疗文书是否妥善保管，保存期限是否符合规定要求。5.医疗安全管理卫生院是否建立健全医疗安全管理制度，落实医疗安全防范措施，确保医疗安全。医疗设备是否定期维护、保养和校准，是否能正常运行，保障医疗服务的需要。药品、医疗器械的采购、储存、使用是否符合相关规定，是否存在过期、变质、失效等情况。6.医疗收费管理医疗收费是否严格执行物价部门规定的收费标准，是否存在乱收费、分解收费、自立项目收费等违规行为。收费项目和标准是否在显著位置公示，接受患者监督。7.医疗广告管理卫生院发布的医疗广告是否经过卫生行政部门审查批准，是否按照核准的内容发布。医疗广告中是否含有虚假内容，欺骗和误导患者，是否存在夸大宣传、保证治愈等违法违规行为。四、自查周期与方式1.自查周期卫生院实行定期自查制度，每季度进行一次全面自查，每年进行一次年度总结自查。2.自查方式科室自查：各科室自查工作小组按照自查内容和标准，每月进行一次自查，并填写自查记录表。交叉检查：每季度由自查工作领导小组组织各科室进行交叉检查，对发现的问题进行相互交流和学习。专项检查：针对重点科室、重点环节、重点问题，适时开展专项检查，确保依法执业工作落到实处。五、自查工作程序1.制定计划自查工作领导小组根据法律法规和行业标准要求，结合卫生院实际情况，制定年度自查工作计划，明确自查内容、自查方式、自查时间安排等。2.组织实施各科室按照自查工作计划和要求，组织本科室人员开展自查工作，认真填写自查记录表。自查工作小组对本科室自查情况进行汇总分析，形成本科室自查报告，并上报自查工作领导小组。自查工作领导小组组织交叉检查和专项检查，对各科室自查情况进行全面检查，形成检查记录和检查报告。3.问题整改对自查和检查中发现的问题，各科室要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人，限期整改。整改完成后，各科室要及时向自查工作领导小组提交整改报告，自查工作领导小组对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底整改。4.总结报告每年年底，自查工作领导小组对全年依法执业自查工作进行总结，撰写年度自查工作总结报告，上报上级卫生行政部门。年度自查工作总结报告要包括自查工作开展情况、存在的问题、整改措施及效果、下一步工作计划等内容。六、自查结果的处理与应用1.结果通报自查工作结束后，自查工作领导小组要对自查结果进行通报，对存在问题较多的科室进行点名批评，并要求限期整改。2.绩效挂钩将依法执业自查结果与科室和个人的绩效考核挂钩，对依法执业工作成绩突出的科室和个人给予表彰奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行相应的处罚。3.持续改进针对自查中发现的共性问题和薄弱环节，卫生院要及时完善管理制度和工作流程，加强培训教育，不断提高依法执业水平，持续改进医疗服务质量。七、培训与教育1.法律法规培训定期组织全体工作人员参加法律法规培训，邀请专家学者或法律专业人士进行授课，解读相关法律法规和政策要求，提高工作人员的法律意识和依法执业能力。2.行业标准培训根据医疗卫生行业标准，组织开展针对性的培训，使工作人员熟悉各项标准要求，掌握医疗服务规范和操作流程，确保医疗服务质量符合标准。3.案例分析培训选取典型的依法执业案例进行分析讲解，通过案例剖析，使工作人员深刻认识依法执业的重要性，吸取教训，避免类似问题的发生。4.职业道德教育加强职业道德教育，培养工作人员的敬业精神和责任感，树立良好的医德医风，自觉遵守法律法规和行业规范，依法履行职责。八、监督与考核1.内部监督自查工作领导小组要加强对依法执业自查工作的内部监督，定期对各科室自查工作开展情况进行检查，确保自查工作不走过场，取得实效。2.外部监督积极接受上级卫生行政部门的监督检查，认真落实卫生行政部门提出的整改意见和要求。同时，主动接受社会监督，畅通投诉举报渠道，及时处理患者