医院感染管理会工作制度

PAGE医院感染管理会工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本医院感染管理会工作制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规以及医院感染相关行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院内各临床科室、医技科室、行政后勤部门等所有与医疗活动相关的部门和人员。二、组织架构及职责（一）医院感染管理委员会1.组成人员医院感染管理委员会由医院主要领导担任主任，相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长、医院感染管理部门负责人等组成。2.职责认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理部门1.人员配备配备足够数量的医院感染管理专职人员，其专业背景应涵盖临床医学、预防医学、护理学等相关专业。2.职责对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期或不定期深入各科室进行现场查看，及时发现问题并提出改进措施。负责医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等，分析监测数据，及时发现医院感染的危险因素，并采取针对性措施进行干预。对医院感染暴发事件进行调查、分析和控制，及时向医院感染管理委员会报告，并配合相关部门进行处理。组织开展医院感染知识培训，提高全体医务人员医院感染防控意识和技能。负责医院感染管理相关资料的收集、整理、分析和归档工作。参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。对医院消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、使用及管理进行监督检查。（三）科室医院感染管理小组1.组成人员各临床科室、医技科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度和防控措施，并组织实施。对本科室医务人员进行医院感染知识培训，提高本科室人员医院感染防控意识和技能。监督本科室医疗活动中医院感染防控措施的落实情况，如无菌操作、消毒隔离、医疗废物管理等，发现问题及时整改。及时报告本科室医院感染病例，配合医院感染管理部门进行调查和处理。参与本科室医院感染危险因素的监测和分析，提出改进建议。三、会议制度（一）会议类型1.医院感染管理委员会会议定期会议：每季度召开一次，由医院感染管理委员会主任主持，全体委员参加。临时会议：根据医院感染管理工作需要，由主任或副主任提议召开，相关委员参加。2.医院感染管理部门工作会议每周召开一次，由医院感染管理部门负责人主持，部门全体人员参加。必要时可随时召开专题会议，研究解决医院感染管理工作中的具体问题。3.科室医院感染管理小组会议每月召开一次，由科室医院感染管理小组组长主持，科室全体成员参加。（二）会议内容1.医院感染管理委员会会议内容传达上级有关医院感染管理的法律法规、政策文件和会议精神。审议医院感染管理工作计划、总结及相关制度、标准的修订。分析医院感染监测数据，讨论医院感染防控工作中存在的问题及改进措施。研究医院感染暴发事件的调查处理情况及防控措施的落实情况。协调解决医院感染管理工作中涉及多个部门的问题。其他需要医院感染管理委员会研究决策的事项。2.医院感染管理部门工作会议内容汇报本周医院感染管理工作进展情况，包括监测数据分析、现场检查结果、培训工作开展情况等。讨论解决工作中遇到的问题，研究制定下一步工作计划和措施。传达医院感染管理委员会会议精神，部署落实相关工作任务。组织学习医院感染管理新知识、新技术、新规范。3.科室医院感染管理小组会议内容传达医院感染管理相关会议精神和制度要求。总结本科室本月医院感染管理工作情况，分析存在的问题及原因。讨论本科室医院感染防控措施的落实情况，提出改进意见和建议。组织本科室人员学习医院感染知识，开展针对性培训。安排本科室下阶段医院感染管理工作任务。（三）会议要求1.会议应提前通知参会人员，明确会议时间、地点、内容等。2.参会人员应按时参加会议，如有特殊情况不能参会，需提前请假。3.会议应做好记录，包括会议时间、地点、主持人、参会人员、会议内容、讨论结果及决议等。会议记录应妥善保存，以备查阅。4.会议讨论的问题应明确责任部门和责任人，限期整改落实，并及时跟踪反馈整改情况。5.对会议形成的决议和工作安排，各相关部门和人员应认真贯彻执行，确保医院感染管理工作有效开展。四、医院感染监测制度（一）监测内容1.医院感染病例监测临床科室医务人员应及时发现医院感染病例，按照医院感染诊断标准进行诊断，并及时报告医院感染管理部门。医院感染管理部门定期对医院感染病例进行汇总、分析，了解医院感染的发病率、感染部位、病原体等情况。2.环境卫生学监测对医院环境空气、物体表面、医务人员手等进行定期监测，监测项目包括细菌菌落总数、致病性微生物等。重点科室如手术室、重症监护病房、新生儿病房等应增加监测频次。3.消毒灭菌效果监测对医院使用的消毒药械、一次性使用医疗用品、医疗器械等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量符合要求。定期对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等消毒设备进行生物监测和化学监测。4.抗菌药物使用监测监测医院抗菌药物的使用情况，包括使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等。定期对抗菌药物使用合理性进行分析评估，对抗菌药物超常使用情况进行预警和干预。（二）监测方法1.医院感染病例监测方法临床医师通过日常医疗工作主动发现医院感染病例，填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理部门。医院感染管理部门采用前瞻性监测、回顾性监测等方法，对医院感染病例进行监测分析。2.环境卫生学监测方法空气监测采用平板暴露法或空气采样器采样法；物体表面和医务人员手监测采用棉拭子涂抹法。按照国家相关标准规定的采样方法和检测方法进行操作。3.消毒灭菌效果监测方法压力蒸汽灭菌效果监测采用生物监测和化学监测方法；环氧乙烷灭菌效果监测采用化学指示卡监测和生物监测方法。一次性使用医疗用品和医疗器械的消毒灭菌效果监测按照产品说明书要求进行。4.抗菌药物使用监测方法通过医院信息系统收集抗菌药物使用数据，定期进行统计分析。临床药师参与抗菌药物使用监测，对不合理用药情况进行点评和干预。（三）监测频率1.医院感染病例监测频率全院综合性监测：长期开展，每月对监测数据进行汇总分析。目标性监测：对重点科室、重点人群、重点部位开展目标性监测，如重症监护病房目标性监测时间应不少于1年，监测频率根据实际情况确定。2.环境卫生学监测频率空气监测：手术室、重症监护病房、新生儿病房等重点科室每月监测1次；普通科室每季度监测1次。物体表面和医务人员手监测：重点科室每周监测1次；普通科室每月监测1次。3.消毒灭菌效果监测频率压力蒸汽灭菌器生物监测每周1次，化学监测每锅次进行；环氧乙烷灭菌器生物监测每半年1次；一次性使用医疗用品和医疗器械消毒灭菌效果监测每批次进行。4.抗菌药物使用监测频率每月对全院抗菌药物使用情况进行统计分析，每季度对抗菌药物使用合理性进行评估。（四）监测结果报告与反馈1.医院感染管理部门定期将监测结果以书面形式向医院感染管理委员会报告，同时向各临床科室反馈。2.对监测发现的问题，及时向相关科室发出整改通知，要求限期整改，并跟踪整改效果。3.对医院感染发病率异常升高或出现医院感染暴发趋势等情况，应立即报告医院感染管理委员会，并采取相应的控制措施。五、医院感染防控措施（一）消毒隔离措施1.各科室应根据诊疗科目、工作性质、规模大小合理划分清洁区、污染区和半污染区，严格执行区域划分管理。2.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，进行各项医疗操作时应戴口罩、帽子、手套，必要时穿隔离衣。3.医疗器械、器具和物品应根据其危险性进行分类管理，严格按照消毒灭菌要求进行处理。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。4.病房应保持通风良好，定期进行空气消毒，根据不同情况可采用紫外线照射、空气净化器等方法。5.物体表面应保持清洁，每天进行湿式清扫，遇污染时及时进行消毒处理。6.医务人员手卫生应符合要求，严格按照洗手与卫生手消毒指征进行洗手或手消毒。7.对感染性疾病患者应采取相应的隔离措施，防止交叉感染。（二）医疗废物管理措施1.医疗废物应分类收集，置于符合要求的包装物或容器内，并及时密封。2.医疗废物暂存处应严格按照规定建设，有明显的警示标识，定期进行清洁消毒。3.医疗废物应由具有资质的单位进行集中处置，严格执行转移联单制度，确保医疗废物无害化处理。4.在医疗废物的收集、运送、贮存、处置过程中，应防止流失、泄漏、扩散，并做好记录。（三）抗菌药物合理使用措施1.医院应建立抗菌药物合理使用管理制度，明确抗菌药物使用的原则、范围、分级管理等要求。2.临床医师应严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。3.严格执行抗菌药物分级管理制度，限制特殊使用级抗菌药物的使用，对越级使用抗菌药物的情况进行严格监控和管理。4.医院应定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，对抗菌药物使用强度、使用率、使用合理性等进行分析，及时发现问题并采取干预措施。5.临床药师应参与临床药物治疗方案的制定，对抗菌药物使用进行全程药学监护，指导合理用药。六、医院感染培训制度（一）培训对象医院全体医务人员，包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和工作规范。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染诊断标准、监测方法及数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。5.医院感染暴发的调查与处理。（三）培训方式1.集中培训定期组织全院性的医院感染知识培训，邀请专家进行授课，培训内容涵盖医院感染管理的各个方面。2.科室培训各科室医院感染管理小组每月组织本科室人员进行培训，结合本科室实际情况，重点培训本科室医院感染防控措施和相关知识技能。3.网络培训利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.专题培训针对医院感染管理工作中的重点、难点问题或新出台的政策法规，及时组织专题培训，提高医务人员对特定问题的认识和处理能力。（四）培训计划与实施1.医院感染管理部门每年制定医院感染培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等，并组织实施。2.每次培训应做好记录，包括培训时间、地点、培训内容、培训教师、参加人员等。3.培训结束后，应对培训效果进行考核，可采用考试、撰写心得体会、实际操作考核等方式，了解医务人员对培训知识的掌握程度和应用能力。4.对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，确保全体医务人员掌握必要的医院感染防控知识和技能。七、医院感染暴发报告及处置制度（一）报告流程1.临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发事件时，应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行初步调查核实，同时报告医院感染管理委员会，并在1小时内报告当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。3.医院感染暴发报告应包括事件发生的时间、地点、涉及科室、感染人数、主要临床表现、初步调查结果等内容。（二）处置措施1.医院感染管理委员会接到报告后，应立即启动医院感染暴发应急预案，组织相关部门和人员进行调查、分析和处置。2.对感染患者进行积极治疗，采取有效的隔离措施，防止感染进一步扩散。3.对感染源进行调查，确定感染源的来源、传播途径和感染因素，采取针对性的控制措施，如隔离患者、消毒环境、追踪密切接触者等。4.对医院感染暴发事件进行深入调查分析，查找原因，总结经验教训，提出改进措施，防止类似事件再次发生。5.在医院感染暴发处置过程中，应及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告处置进展情况，接受指导和监督。（三）后续评估医院感染暴发事件处置结束后应进行后续评估，评估内容包括事件的调查处理情况、控制效果、对医院正常医疗秩序的影响等。总结经验教训，完善医院感染防控措施，提高医院感染管理水平。八、监督与考核制度（一）监督检查1.医院感染管理部门定期或不定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括医院感染防控措施落实情况、消毒隔离执行情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况等。2.采用现场查看、