医院感染管理科工作制度

PAGE医院感染管理科工作制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本工作制度。2.适用范围本制度适用于医院内各科室、各部门及全体工作人员。3.依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染监测规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、组织管理1.医院感染管理委员会组成：由医院主要领导担任主任，各相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长等为成员。职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。2.医院感染管理科人员配备：配备医院感染管理专业人员，其数量应与医院规模、性质和任务相适应。职责：对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。对传染病的医院感染控制工作提供指导。对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。参与抗菌药物临床应用的管理工作。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。完成医院感染管理委员会交办的其他工作。三、医院感染监测1.监测计划根据医院实际情况制定医院感染监测计划，明确监测目标、对象、方法、频率等。监测计划应涵盖医院感染发病率、感染部位、病原体、高危科室、高危人群等方面。2.监测方法病例监测：临床科室医生发现医院感染病例后，应及时报告医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行核实、登记，并进行相关信息的收集。环境卫生学监测：定期对医院环境、物体表面、空气、医疗器械等进行消毒效果监测。监测项目包括细菌总数、致病性微生物等。消毒灭菌效果监测：对消毒药械、一次性使用医疗器械、器具等进行消毒灭菌效果监测。监测方法按照相关标准执行。抗菌药物使用监测：定期对医院抗菌药物使用情况进行统计分析。监测指标包括抗菌药物使用率、使用强度、联合用药情况等。3.监测资料分析与反馈医院感染管理科定期对监测资料进行分析，绘制图表，总结医院感染发生规律、趋势及危险因素。将分析结果及时反馈给相关科室和部门，提出改进措施和建议。对监测发现的医院感染暴发事件，应立即进行调查分析，采取有效控制措施，并及时向上级主管部门报告。四、消毒隔离1.消毒管理医院应按照《消毒管理办法》的要求，建立健全消毒管理制度。合理使用消毒药械，严格掌握消毒方法、剂量、时间等参数。定期对消毒药械进行质量监测，确保消毒效果。2.隔离措施根据医院感染的传播途径，采取相应的隔离措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离等。对感染患者或疑似感染患者应及时进行隔离治疗，防止感染扩散。隔离病房应符合卫生学要求，配备必要的隔离设备和防护用品。3.无菌技术操作医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，确保医疗操作过程中的无菌环境。加强对无菌物品的管理，定期检查无菌物品的质量和有效期。无菌物品应专柜存放，分类放置，标识清晰。五、医疗废物管理1.分类收集医疗废物应按照《医疗废物分类目录》进行分类收集。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应在标签上注明。2.包装与标识医疗废物应使用专用的包装物或容器进行包装。包装物或容器应符合相关标准要求，并有明显的警示标识。盛装医疗废物的包装物或容器应定期更换，确保无破损、渗漏。3.运送与暂存医疗废物应由专人负责运送，运送人员应做好防护措施。医疗废物应及时运送至暂存地点，暂存时间不得超过2天。暂存地点应符合卫生学要求，有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施。4.处置医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行处置。医院应与医疗废物处置单位签订委托处置协议，明确双方的责任和义务。医院应建立医疗废物处置登记制度，记录医疗废物的来源、种类、重量、去向等信息。六、抗菌药物管理1.抗菌药物遴选与采购医院应按照《抗菌药物临床应用指导原则》等相关规定，遴选和采购抗菌药物。建立抗菌药物品种、品规的遴选和调整制度，定期对抗菌药物的使用情况进行评估。采购抗菌药物应从具有合法资质的企业购进，严格审核供货企业的资质和产品质量。2.抗菌药物分级管理根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。明确各级抗菌药物的使用权限，严格执行分级管理制度。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床应用时应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。3.抗菌药物临床应用监测定期对医院抗菌药物临床应用情况进行监测，包括使用率、使用强度、细菌耐药率等。开展抗菌药物临床应用评价工作，对不合理使用抗菌药物的情况进行干预和纠正。建立抗菌药物临床应用预警机制，当抗菌药物使用率、使用强度、细菌耐药率等指标超过规定阈值时，及时采取相应措施。七、职业卫生安全防护1.防护用品配备根据不同岗位的工作特点，为医务人员配备必要的职业卫生安全防护用品，如口罩（N95口罩、外科口罩等）、帽子、手套、防护服、护目镜等。定期对防护用品进行质量检查，确保其防护性能符合要求。2.培训与教育对医务人员进行职业卫生安全防护知识培训，提高其自我防护意识和能力。培训内容包括医院感染的传播途径、防护用品的正确使用方法、职业暴露的预防与处理等。3.职业暴露处理建立职业暴露报告制度，医务人员发生职业暴露后应及时报告医院感染管理科。医院感染管理科应立即组织对职业暴露情况进行评估，并采取相应的处理措施，如局部处理、预防性用药等。对职业暴露事件进行登记和随访，跟踪观察医务人员的健康状况。八、培训与考核1.培训计划医院感染管理科应制定年度培训计划，明确培训目标、内容、对象、方式等。培训计划应涵盖医院感染管理的法律法规、规章制度、技术规范、监测方法、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物管理、职业卫生安全防护等方面。2.培训方式培训方式可采用集中授课、专题讲座、现场演示、网络培训、案例分析等多种形式。根据不同培训内容和对象，选择合适的培训方式，确保培训效果。3.考核定期对医务人员进行医院感染管理知识考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核等。将考核结果纳入医务人员的绩效考核体系，对考核不合格的人员进行补考或再次培训。九、监督与检查1.日常监督医院感染管理科应定期对各科室、各部门的医院感染管理工作进行日常监督检查。监督检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、医疗废物管理情况、抗菌药物使用情况、职业卫生安全防护情况等。对监督检查中发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。2.专项检查根据医院感染管理工作的需要，适时开展专项检查，如医院感染暴发事件调查、重点科室医院感染管理专项检查等。专项检查应制定详细的检查方案，明确检查内容、方法、步骤等。对专项检查中发现的问题进行深入分析，提出针对性的改进措施，并督促相关科室和部门落实。3.考核评价建立医院感染管理工作考核评价制