医院感控委员会工作制度

PAGE医院感控委员会工作制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本工作制度。（二）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医院感染监测规范》等相关法律法规及行业标准制定。（三）适用范围本制度适用于医院感控委员会成员及医院各科室、部门。二、组织架构（一）委员会组成医院感控委员会由医院主要领导担任主任，分管领导担任副主任，成员包括医院感染管理部门负责人、医务部门负责人、护理部门负责人、临床科室主任、护士长、药剂科负责人、检验科负责人、后勤部门负责人等。（二）职责分工1.主任职责全面负责医院感染管理工作，对医院感染管理工作进行决策和指导。定期召开医院感控委员会会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。2.副主任职责协助主任开展医院感染管理工作，负责具体工作的组织和协调。督促各成员履行职责，落实医院感染管理工作制度和措施。3.成员职责医院感染管理部门负责人：负责制定医院感染管理工作计划、制度和流程，组织开展医院感染监测、防控措施落实情况的监督检查等工作。医务部门负责人：负责协调医疗工作与医院感染管理工作的关系，组织医务人员进行医院感染防控知识培训，对医院感染病例进行会诊和讨论等。护理部门负责人：负责指导和监督护理人员落实医院感染防控措施，加强对重点科室、重点环节的护理管理，组织开展护理人员医院感染防控知识培训等。临床科室主任：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，督促本科室医务人员严格执行医院感染防控措施，及时报告本科室医院感染病例等。临床科室护士长：负责本科室护理人员医院感染防控工作的组织和管理，落实各项护理操作中的感染防控措施，对本科室医院感染防控工作进行自查自纠等。药剂科负责人：负责医院抗感染药物的合理使用管理，定期对医院抗感染药物使用情况进行分析和评估，指导临床合理用药等。检验科负责人：负责医院感染监测标本的采集、送检、检测工作，及时报告检测结果，对医院感染病原体进行监测和分析等。后勤部门负责人：负责医院环境卫生、消毒、污水处理等后勤保障工作，确保医院感染防控工作所需的物资供应等。三、工作制度（一）会议制度1.医院感控委员会会议每季度至少召开一次，遇有特殊情况可随时召开。2.会议由主任或副主任主持，全体委员参加。3.会议主要内容包括：传达上级有关医院感染管理工作的文件和会议精神；听取医院感染管理工作报告；研究解决医院感染管理工作中的重大问题；讨论制定医院感染管理工作计划、制度和措施等。4.会议应做好记录，形成会议纪要，经主任审核后印发各成员，并报送医院领导。（二）培训制度1.医院应定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、医院感染防控技术规范、医院感染监测方法、抗感染药物合理使用等。2.培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习、现场演示等多种形式。3.新入职医务人员应接受医院感染防控知识岗前培训，培训合格后方可上岗。4.对医院感染防控知识培训情况应进行考核，考核结果与医务人员的绩效考核挂钩。（三）监测制度1.医院应建立健全医院感染监测体系，开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物使用监测等工作。2.医院感染管理部门应定期对监测数据进行分析和总结，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施。3.临床科室应及时报告医院感染病例，不得瞒报、漏报。医院感染管理部门应及时对医院感染病例进行调查、分析和处理。4.医院应按照国家有关规定定期向卫生行政部门上报医院感染监测数据。（四）防控措施落实制度1.医院各科室、部门应严格执行医院感染防控措施，包括手卫生、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。2.医院感染管理部门应定期对各科室、部门防控措施落实情况进行监督检查，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改落实情况。3.医务人员应掌握医院感染防控知识和技能，严格遵守操作规程，确保医疗安全。4.医院应加强对重点科室、重点环节的医院感染防控管理，如重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心、口腔科等。（五）消毒隔离制度1.医院应根据不同科室、不同诊疗操作的特点，制定相应的消毒隔离制度和流程。2.医疗机构应按照《医疗机构消毒技术规范》的要求，对医疗器械、器具、物品等进行清洁、消毒、灭菌处理。3.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行侵入性操作时，应采取有效的防护措施，防止交叉感染。4.医院应加强对病房、门诊、手术室、产房、重症监护室等重点区域的环境卫生管理，定期进行清洁、消毒，保持环境整洁。5.医院应做好医疗废物的分类收集、暂存和转运工作，严格按照《医疗废物管理条例》的规定进行处理，防止医疗废物污染环境。（六）抗菌药物合理使用制度1.医院应建立健全抗菌药物合理使用管理制度，加强对抗菌药物使用的管理和监督。2.医疗机构应按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，严格掌握抗菌药物的使用指征，合理选用抗菌药物。3.医院应定期对医务人员进行抗菌药物合理使用知识培训，提高医务人员的合理用药水平。4.医院应开展抗菌药物临床应用监测工作，定期对医院抗菌药物使用情况进行分析和评估，及时发现和纠正不合理用药行为。5.医院应建立抗菌药物使用预警机制，对使用量异常增长、使用率过高的抗菌药物进行重点监控和干预。（七）职业暴露防护制度1.医院应建立健全医务人员职业暴露防护制度，加强对医务人员职业暴露的管理和监督。2.医疗机构应按照《医务人员职业暴露防护工作指导原则（试行）》的要求，为医务人员提供必要的防护用品，如手套、口罩、护目镜、防护服等。3.医务人员在工作中应严格遵守操作规程，避免发生职业暴露。如发生职业暴露，应立即采取相应的应急处理措施，并及时报告医院感染管理部门。4.医院感染管理部门应及时对职业暴露情况进行调查、评估和处理，为暴露人员提供必要的支持和帮助。（八）应急处置制度1.医院应制定医院感染暴发应急预案，明确应急处置流程和各部门、各人员的职责。2.医院感染暴发事件发生后，应立即启动应急预案，迅速采取有效的防控措施，控制感染源，切断传播途径，保护易感人群。3.医院应及时向上级卫生行政部门报告医院感染暴发事件的情况，并配合做好调查处理工作。4.医院应对应急处置工作进行总结和评估，分析原因，总结经验教训，提出改进措施，不断完善医院感染防控工作机制。四、监督与考核（一）监督1.医院感染管理部门负责对医院各科室、部门医院感染防控工作进行日常监督检查，发现问题及时督促整改。2.医院应定期对各科室、部门医院感染防控工作进行全面检查和评估，检查结果纳入医院绩效考核体系。（二）考核1.医院应建立医院感染防控工作考核制度，对各科室、部门及医务人员医院感染防控工作进行考核。2.考核内容包括医院感染防控知识掌握情况、防控措施落实情况、