中医诊所依法执业自查工作制度

PAGE中医诊所依法执业自查工作制度一、总则（一）目的为加强中医诊所依法执业管理，规范执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》等相关法律法规及行业标准，结合本中医诊所实际情况，制定本自查工作制度。（二）适用范围本制度适用于本中医诊所内所有涉及医疗执业活动的部门、科室及人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，确保诊所执业活动合法合规。2.全面自查原则：对诊所执业活动的各个环节进行全面、深入自查，不留死角。3.持续改进原则：根据自查结果，及时发现问题，分析原因，制定整改措施，持续改进执业水平。二、自查组织与人员（一）自查领导小组成立以诊所负责人为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查领导小组。领导小组负责统筹安排自查工作，审议自查报告，研究解决自查中发现的重大问题。（二）自查工作小组根据自查内容，组建由医疗、护理、药剂、医技等相关专业人员组成的自查工作小组。工作小组负责具体实施自查工作，按照分工对各科室进行详细检查，并做好记录。（三）人员职责1.诊所负责人全面负责自查工作的组织、领导和决策。对自查结果负责，确保整改措施有效落实。2.自查工作小组成员按照分工认真开展自查工作，如实记录检查情况。及时向领导小组汇报自查中发现的问题，并提出整改建议。三、自查内容与标准（一）机构资质1.诊所设置与备案检查诊所的设置是否符合当地医疗机构设置规划和中医诊所备案管理相关规定。核实是否已按照规定向所在地县级中医药主管部门备案，并取得《中医诊所备案证》。2.执业地址与范围查看诊所实际执业地址是否与备案地址一致。确认诊所的诊疗科目、技术服务范围是否在备案范围内，有无超范围执业情况。（二）人员资质1.医师资质检查在本诊所执业的医师是否具备中医类别执业医师资格证书，并注册在本诊所。核实医师的执业范围是否与实际开展的诊疗活动相符，有无跨类别、超范围执业。查看医师是否按照规定定期参加继续医学教育和考核。2.护士资质确认在本诊所执业的护士是否具备护士执业资格证书，并注册在本诊所。检查护士是否按照护理技术规范和操作规程开展护理工作。（三）医疗质量管理1.诊疗规范执行抽查门诊病历、处方、医疗记录等，检查是否符合中医诊疗规范和临床技术操作规范。查看中医诊断、辨证论治、理法方药运用是否准确、合理。2.医疗安全管理检查诊所的医疗安全管理制度是否健全，如医疗风险防范、医疗事故处理、医疗纠纷投诉处理等制度。查看消防、环保、放射防护等安全设施是否齐全、有效，是否定期进行检查和维护。核实医疗废物的分类收集、暂存、转运及处理是否符合相关规定，有无医疗废物泄漏、流失等情况。（四）药品与医疗器械管理1.药品管理检查药品的购进渠道是否合法，是否从具有合法资质的药品生产企业、药品经营企业采购药品。查看药品的验收、储存、养护、调配等环节是否符合药品质量管理规范，有无过期、变质、失效药品。核实药品的处方管理是否规范，是否按照规定进行审核、调配、核对，有无违规使用抗菌药物、麻精药品等情况。2.医疗器械管理检查医疗器械的购进是否符合规定，是否索取并保存医疗器械注册证、产品合格证、医疗器械经营企业许可证等相关资质证明文件。查看医疗器械的验收、储存、使用、维护等环节是否符合医疗器械质量管理要求，有无使用无注册证、过期、失效医疗器械等情况。（五）收费管理1.收费标准公示检查诊所是否在显著位置公示医疗服务项目、收费标准及价格投诉电话。2.收费行为规范抽查收费票据，核实收费是否按照公示标准执行，有无多收费、乱收费现象。（六）广告宣传1.广告内容审核检查诊所发布的广告内容是否真实、准确、合法，是否经所在地县级中医药主管部门审查备案。查看广告中是否含有保证治愈、夸大疗效等虚假内容，是否宣传未经临床验证的技术。2.广告发布渠道核实诊所广告的发布渠道是否符合规定，有无在医疗机构内部、政府网站、微信公众号等违规发布广告的情况。四、自查周期与方式（一）自查周期本中医诊所实行定期自查制度，每月至少进行一次全面自查，每季度进行一次重点专项自查。遇有重大政策调整、法律法规修订或发生医疗纠纷、投诉等情况时，应及时开展针对性自查。（二）自查方式1.文件审查：查阅诊所的各项管理制度、人员资质证书、病历处方、收费票据、广告宣传资料等文件资料，核实是否符合法律法规和行业标准要求。2.现场检查：对诊所的诊疗场所、科室设置、设备设施、药品器械等进行实地检查，查看实际运行情况是否与规定相符。3.人员访谈：与诊所工作人员、患者进行访谈，了解执业过程中的实际情况，收集意见和建议。五、自查工作流程（一）准备阶段1.制定自查计划，明确自查目的、范围、内容、方法、时间安排及人员分工。2.收集自查所需的法律法规、行业标准、管理制度等文件资料。3.准备自查所需表格、记录工具等。（二）实施阶段1.自查工作小组按照分工，依据自查标准对各科室进行检查，如实记录检查情况。2.对检查中发现的问题进行详细记录，包括问题描述、涉及部门或人员、违规依据等。3.收集患者及员工对诊所执业活动的意见和建议。（三）汇总分析阶段1.自查工作小组对检查记录进行汇总整理，形成自查报告初稿。2.自查领导小组对自查报告初稿进行审议，分析问题产生的原因，评估问题的严重程度和影响范围。（四）整改阶段1.根据自查结果，制定切实可行的整改措施，明确整改责任部门、责任人及整改期限。2.整改责任部门按照整改措施认真组织实施整改，按时完成整改任务。3.整改完成后，由自查工作小组进行复查，确保问题得到彻底解决。（五）总结报告阶段1.自查工作结束后，由自查领导小组撰写年度依法执业自查总结报告，报告内容包括自查基本情况、存在问题、整改措施及效果、下一步工作计划等。2.将自查总结报告报送所在地县级中医药主管部门，并在诊所内部进行公示，接受员工和患者监督。六．整改措施与跟踪（一）整改措施制定针对自查中发现的问题，由自查领导小组组织相关人员进行分析研究，制定具体的整改措施。整改措施应明确整改目标、整改内容、整改责任人、整改期限及整改要求，确保整改工作具有可操作性和实效性。（二）整改责任落实将整改任务分解到具体部门和个人，明确整改责任。整改责任人应按照整改措施认真组织实施整改，按时完成整改任务。对于整改难度较大的问题，应组织相关部门和人员进行联合攻关，确保整改工作顺利推进。（三）整改跟踪与监督1.建立整改跟踪机制，对整改工作进行全程跟踪。自查工作小组定期对整改情况进行检查，及时掌握整改进展情况。2.对于整改不力或未按时完成整改任务的部门和个人，进行通报批评，并责令限期整改。情节严重的，按照诊所相关规定进行严肃处理。(四)整改效果评估整改完成后，由自查工作小组对整改效果进行评估。评估内容包括问题是否得到彻底解决、相关制度和措施是否完善、执业行为是否规范等。通过整改效果评估，总结经验教训，不断完善诊所依法执业管理工作。七、自查结果应用（一）内部管理1.将自查结果作为诊所内部绩效考核、评先评优的重要依据。对依法执业表现优秀的部门和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多的部门和个人进行批评教育和绩效扣分。2.根据自查中发现的薄弱环节和共性问题，及时修订和完善诊所的各项管理制度和操作规程，加强内部管理，堵塞漏洞。（二）外部沟通1.将自查总结报告报送所在地县级中医药主管部门，积极配合主管部门的监督检查和指导工作。对于主管部门提出的意见和建议，认真落实整改，及时反馈整改情况。2.在接受社会监督和处理医疗纠纷、投诉时，如实向患者、家属及相关部门提供自查情况和整改措施，以取得理解和信任，维护诊所良好形象。八、培训与教育（一）法律法规培训定期组织全体员工参加法律法规培训，重点学习《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》等相关法律法规，提高员工的法律意识和依法执业能力。（二）业务知识培训加强对员工的业务知识培训，包括中医诊疗技