青少年高胆固醇血症的诊断与防治2026

青少年高胆固醇血症的诊断与防治2026高胆固醇血症在儿童和青少年群体中的患病率正以令人警觉的速度持续攀升，已成为全球性的公共卫生挑战。动脉粥样硬化的病理进程早在儿童时期便已启动，而青少年时期的血脂异常状态往往延续至成年，显著增加远期心血管事件的发生风险。本文基于当前国际与中国本土循证医学证据，系统综述青少年高胆固醇血症的流行病学现状、诊断标准、筛查策略、生活方式干预及药物治疗路径，以期为临床实践提供参考。一、背景与流行病学心血管疾病是全球首要致死病因，而脂质代谢紊乱是其核心危险因素之一。动脉粥样硬化的病理进程早在儿童期便已存在，研究表明儿童时期的血脂水平与成年后的心血管疾病风险密切相关。一项23年的长期追踪研究发现，儿童期总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的升高状态可持续至成年，持续推高心血管疾病风险。全球范围内，约20%的6—19岁青少年存在血脂异常。就我国而言，周紫彤等发表于《中国全科医学》2024年的一项系统评价与Meta分析，纳入134438例儿童青少年，结果显示中国儿童青少年血脂异常总患病率为19%（95%CI：16%—21%），其中高总胆固醇血症、高三酰甘油血症、高低密度脂蛋白胆固醇血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症的患病率分别为6%（95%CI：5%—7%）、9%（95%CI：6%—12%）、4%（95%CI：3%—5%）和10%（95%CI：7%—13%）。亚组分析进一步揭示了值得关注的异质性：血脂异常总体患病率随年龄增长呈显著上升趋势，3—6岁为10%，7—11岁升至17%，12—18岁则高达27%；肥胖儿童青少年的血脂异常患病率（48%）远超超重（27%）和正常体重（15%）的同龄人，差异具有统计学意义。儿童青少年高胆固醇血症的主要病因可归为两大类。其一为多因素性血脂异常，占绝大多数，其核心驱动因素是肥胖、高饱和脂肪及反式脂肪酸摄入、久坐行为和体力活动不足等环境与生活方式因素。其二为家族性高胆固醇血症，这是一种遗传性胆固醇代谢障碍，导致LDL-C在生命早期即处于极高水平，是早发动脉粥样硬化性心血管疾病的重要病因。此外，糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退等继发性病因也需纳入鉴别诊断。二、诊断标准青少年高胆固醇血症的诊断需基于血脂检测结果。基于美国国家心肺血液研究所指南推荐的临界值，诊断标准界定如下：总胆固醇的“可接受”水平为＜170mg/dL，“临界高”为170—199mg/dL，“高”为＞200mg/dL；低密度脂蛋白胆固醇的“可接受”水平为＜110mg/dL，“临界高”为110—129mg/dL，“高”为≥130mg/dL。值得注意的是，这些临界值对应的是同年龄性别群体的第90—95百分位数，体现了青少年血脂评估的规范性。诊断流程方面，临床指南建议在初筛血脂异常后，间隔2—12周重复检测空腹血脂，取两次结果的平均值作为诊断依据。这一确认程序有助于排除生理波动或偶然因素的干扰。关于空腹与非空腹检测的争议，大多数指南仍推荐在青少年中采用空腹血脂检测，尤其是对LDL-C的准确评估；但亦有证据表明，非空腹非高密度脂蛋白胆固醇可作为可靠且实用的筛查指标，其临床可及性更高。三、筛查策略：共识与争议青少年血脂异常的筛查策略是近年讨论最为热烈的话题之一，各主要医学组织的立场存在微妙差异。美国儿科学会和国家心肺血液研究所明确推荐普遍性筛查方案：所有儿童应在9—11岁接受首次血脂检测，并于17—21岁再次检测；对于有早发心血管疾病家族史、肥胖、糖尿病等高危因素的儿童，则建议在2—10岁之间更早启动筛查。国际层面，绝大多数医学学会均支持在9—11岁和17—21岁两个窗口期实施普遍性血脂筛查。然而，美国预防服务工作组持更为审慎的立场。该工作组2024年重申，目前尚无充分证据评估儿童青少年血脂筛查在预防成年期心血管事件或死亡方面的获益与危害之平衡，呼吁开展更多长期随访研究以填补证据空白。值得强调的是，USPSTF的审慎并非否定血脂异常的危害性，而是指出“以家族史为导向的目标筛查策略会遗漏30%—60%的血脂异常儿童”——这一证据恰恰支持了普遍性筛查的价值。就我国而言，《中国血脂管理指南（2023年）》明确建议将血脂检测列入小学、初中和高中体检的常规项目，标志着我国在儿童青少年血脂筛查领域迈出了实质性的一步。指南指出，我国儿童青少年脂质异常血症检出率已达20.3%—28.5%，膳食模式转变、身体活动减少和不良生活方式是主要驱动因素。四、防治策略（一）生活方式干预：治疗的基石无论血脂异常的类型和严重程度如何，生活方式干预始终是青少年高胆固醇血症管理的起点和基石。当前指南一致推荐，初诊血脂异常后应首先进行为期6个月的生活方式干预，包括饮食调整和体力活动改善。在饮食方面，核心原则为控制饱和脂肪和反式脂肪酸摄入，增加多不饱和及单不饱和脂肪酸的来源。美国心脏协会的膳食指南建议：2—3岁儿童总脂肪供能比控制在30%—35%之间，4—18岁儿童及青少年控制在25%—35%之间，且大部分脂肪应来自鱼类、坚果和植物油。具体实施层面，建议减少高胆固醇与饱和脂肪酸摄入，避免猪油、黄油，以植物油如亚麻籽油、葵花籽油等替代；烹饪方法推荐烘、烤、蒸、炖代替油煎油炸。一项系统评价和Meta分析表明，以地中海饮食为基础的干预可显著改善儿童青少年代谢健康指标，在降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯方面均显示出显著关联。体力活动方面，《中国血脂管理指南（2023年）》建议儿童青少年每天进行不少于1小时中等到高强度的运动，每日静坐时间不超过2小时。6—17岁儿童每日中等至高强度体力活动应达60分钟或以上。然而，必须坦率地指出，现有循证证据在非药物干预的长期有效性方面尚显薄弱。一项2026年发表的对系统评价的概述指出，行为咨询在青少年多因素血脂异常中仅显示轻度的降脂效果，且该效应随时间推移而衰减；在家族性高胆固醇血症儿童中，非药物干预对血脂谱的改善微乎其微。这一发现提示，虽然生活方式干预是所有患者的基础措施，但对于遗传性血脂异常或生活方式干预6个月后血脂仍持续升高的患者，必须及时启动药物干预。（二）药物干预：他汀类药物的循证基础当6个月的生活方式干预后血脂水平仍持续异常，或患者为家族性高胆固醇血症时，应启动药物治疗。HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类药物）是目前儿童青少年降低LDL-C最有效的药物类别。在家族性高胆固醇血症儿童中，他汀类药物的疗效已获得高质量循证证据支持。一项纳入6项随机对照试验（n=669）的Meta分析显示，经过2年随访，他汀类药物可使LDL-C平均降低32.15%（95%CI：-34.9%至-29.4%），证据确定性为中等。在他汀基础上加用依折麦布可使LDL-C进一步降低15.85%。PCSK9抑制剂在儿童家族性高胆固醇血症中的疗效同样得到初步验证，evolocumab和alirocumab分别可使LDL-C降低43.3%至33.8%。这些证据表明，他汀类药物及联合治疗方案在儿科家族性高胆固醇血症中的应用已具备坚实的循证基础。安全性方面，现有研究显示他汀类药物在儿童和青少年中耐受性良好，不良事件发生率与安慰剂组无显著差异。连续使用长达20年的随访研究也证实了其长期安全性。然而，必须强调，目前对降脂药物在儿科人群中长期安全性和有效性的研究数据仍然有限，尤其是非他汀类药物的证据更为稀缺，未来仍需更多前瞻性研究加以补充。治疗时机方面，欧洲动脉粥样硬化学会自2015年起已建议家族性高胆固醇血症儿童在8—10岁启动他汀治疗，目标LDL-C水平控制在＜135mg/dL。临床实践中，他汀应从低剂量起始，治疗期间应定期监测肝功能等指标，以确保用药安全。五、结语青少年高胆固醇血症并非成人的“缩小版”，其诊断和管理需要基于儿科人群的特异性循证证据。当前，我国儿童青少年血脂异常患病率已接近五分之一，且呈随年龄增长而上升的趋势，加之超重肥胖率持续攀升，血脂异常的疾病负担将进一步加重。从筛查到生活方式干预、再到必要时启动药物干预的阶梯化管理路径已基本形成共识。临床医师应在筛查实践中把握普遍性与个体化的平衡，在干预中坚持“生活方式先行、药物适时跟进”的原则，以期在青少年时期遏制动脉粥样硬化进程，从源头上降低成年期心血管疾病的发病风险。参考文献[1]周紫彤,贾钰,阎红,等.中国儿童青少年血脂异常患病率的Meta分析[J].中国全科医学,2024,27(17):2145-2154.[2]WilsonDP,PatelM.StatinUseinChildrenandAdolescents-Dos,Don‘tsandPracticalTips[J].CurrAtherosclerRep,2024.[3]DrastalMS,etal.Recentupdatesonthescreening,diagnosis,andmanagementoflipidsdisordersinchildrenandadolescents[J].CurrOpinPediatr,2025,37(4):325-332.[4]LeThiTG,etal.Effectivenessandsafetyoftreatmentforheterozygousfamilialhypercholesterolaemiaandmultifactorialdyslipidaemiainchildren:anoverviewofsystematicreviews[J].EurJPrevCardiol,2026.[5]KimYJ,etal.DyslipidemiainChildrenandAdolescents:CurrentInsightsandUpdatedTreatmentApproaches[J].PediatrGastroenterolHepatolNutr,2025,28(3):148-159.[6]中国血脂管理指南修订联合专家委员会.中国血脂管理指南(2023年)[M].北京:人民卫生出版社,2023.[7]Lipiddisordersinchildren[EB/OL].AMBOSS,2025-09-28.[8]