乳牙及年轻恒牙牙周组织损伤临床诊疗技术规程

PAGE15PAGE16乳牙及年轻恒牙牙周组织损伤临床诊疗技术规程1范围本文件规定了乳牙及年轻恒牙牙周组织损伤术语和定义、诊断、治疗要点。本文件适用于我国各层级医疗单位的医务人员对乳牙及年轻恒牙牙周组织损伤的诊断、治疗及预防效果评价。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。T/CHSA009—2022恒牙外伤牙固定术技术专家共识3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1牙齿震荡concussion单纯牙齿支持组织损伤，牙齿无异常松动或移位，可有叩诊不适或叩痛。注1：患者自觉牙齿酸痛，上下牙咬合时有不适感。注2：X线片显示患牙根尖周无异常。3.2亚脱位subluxation牙周支持组织损伤，牙齿明显松动，但没有位置改变，可有叩痛，可有龈沟渗血。注1：患者自觉牙齿松动，上下牙咬合时有痛感。注2：X线片显示患牙根尖周无异常或牙周间隙稍增宽。3.3部分脱出extrusiveluxation牙齿从牙槽窝向牙冠方向部分脱出，有伸长。注1：常伴有明显松动和叩痛，有时伴龈沟溢血或牙龈淤血。注2：X线显示上患牙根尖区牙周间隙增宽。3.4侧方移位lateralluxation牙齿发生唇舌向或近远中向移位，可伴有牙槽窝骨折或裂纹。注1：患牙常伴有明显松动和叩痛，有时伴龈沟溢血或牙龈淤血。注2：X线片显示患牙可表现为牙周间隙不对称，一侧减小、另一侧增宽。3.5挫入intrusion牙齿沿牙长轴向牙槽骨方向移位，同时造成牙槽骨损伤。注1：挫入的牙比相邻牙短，常不松动，可有叩痛，叩诊呈高调金属音，牙龈可有淤血样改变。注2：X线片显示患牙根尖区牙周间隙变小或消失。3.6全脱出avulsion牙齿受外力从牙槽窝中完全脱出。注1：全脱出是最严重的一种牙齿脱位性损伤，造成牙周膜韧带撕裂，牙髓组织丧失血供，以及对牙骨质造成损伤。注2：X线片显示患牙牙槽窝空虚。3.7弹性固定flexiblesplinting利用具有一定可弯性或缓冲力的材料，如弹力纤维、金属丝等，将外伤复位或再植的牙与邻牙连接，形成既能限制异常动度又允许外伤牙的生理动度，有利于牙周膜组织愈合、再生与重建的固定方式。4缩略语以下缩略语适用于本文件。CBCT：锥形束计算机断层扫描（ConeBeamComputedTomography）LDF：激光多普勒血流监测仪（LaserDopplerFlowmetry）UDF：超声多普勒血流仪（UltrasoundDopplerFlowmetry）5总则结合外伤牙病史、临床检查及影像学检查结果，重点关注牙周膜损伤情况、牙髓状况，外伤乳牙还需考虑对恒牙胚的影响。根据外伤对牙周膜及牙髓的损伤做出准确的诊断，制订综合治疗方案。根据外伤是否伴感染、感染的严重程度、患者局部疼痛情况，选择合适的局部及全身用药。外伤牙均需定期随访，若出现牙髓坏死、牙根病理性吸收或患牙出现异常松动度、牙龈红肿等情况，宜及时开展相应治疗。6诊断6.1病史采集、临床检查及鉴别诊断6.1.1病史采集6.1.1.1一般情况在初次就诊建立病历档案时，准确记录包括但不限于以下内容：患儿姓名、性别、出生年月、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、1岁以上记录几岁几个月）、家长姓名、联系方式、病史叙述者与儿童的关系（见表1）。6.1.1.2主诉儿童就诊的主要原因，外伤的部位、主要症状、持续时间。6.1.1.3现病史按时间顺序描述外伤的情况，包括外伤的时间、地点、外伤原因及部位，至就诊时整个疾病的发生、发展过程、主要症状、伴随症状及已接受的诊疗。对于全脱出牙齿，询问牙齿脱出时间及保存介质。对于有鉴别诊断意义的阴性症状，需要同时询问并记录，以备复诊或复查时了解病情发展。如果怀疑合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，须及时转诊，待全身情况稳定或好转后再诊治牙外伤（见表1）。6.1.1.4既往史包括儿童曾经有过的外伤史、接受口腔疾病预防保健措施的情况、口腔治疗史，以及全身健康状况、医疗史、过敏史等，特别是与口腔疾病密切相关的疾病及其治疗情况。注意询问与牙外伤密切相关的病史，包括出血性疾病、癫痫和破伤风疫苗注射史等（见表1）。表1病史采集表一般情况儿童姓名：性别：£男£女出生日期：年月日就诊时间：年月日时分家长姓名：家长联系方式：与儿童关系：£父亲£母亲£祖父母£亲戚£其他：主诉现病史外伤时间：外伤地点：外伤部位：外伤原因：合并全身其他症状：£否£是：疾病发展过程：全脱出牙齿体外时间：全脱出牙齿保存介质：£牛奶£生理盐水£纯净水£唾液£干燥保存£其他：诊疗史：合并口腔及颅面其他症状：£否£是：既往史既往牙外伤史：£否£是：既往口腔疾病史：£否£是：疾病史：£否£是：手术史：£否£是：过敏史：£否£是：破伤风注射史：£否£是：注射时间年月日6.1.2临床检查6.1.2.1牙齿完整性检查牙齿完整性，排除牙体硬组织损伤。6.1.2.2位置改变检查牙齿唇（颊）舌（腭）向、垂直向、近远中向移位的方向和程度，是否伴发牙槽骨骨折和牙槽骨缺损、骨折片移位。6.1.2.3颜色改变与邻牙及对侧同名牙对比检查牙齿颜色改变。外伤牙可能出现一过性牙齿颜色的改变，如变成粉红、深红等，后随着牙髓状态的恢复牙齿颜色可恢复正常；但若牙冠变成灰黑色，则提示牙髓坏死可能。6.1.2.4牙龈情况检查牙龈是否存在挫伤、撕裂伤、龈沟渗血，有无牙龈脓疱或窦道。6.1.2.5口腔其他软硬组织情况其他软硬组织是否存在挫伤、撕裂伤、异物、折断、移位等。6.1.2.6松动度检查患牙在唇（颊）舌（腭）向、垂直向、近远中向的松动度。6.1.2.7叩诊叩诊检查可能造成疼痛，若其他检查已足以明确诊断，不宜进行叩诊。必要时应注意动作轻柔，细心观察儿童表情及甄别儿童感受。6.1.2.8咬合检查进行牙尖交错𬌗（正中𬌗）、前伸𬌗、侧方𬌗检查，明确是否存在咬合干扰或创伤。6.1.2.9牙髓活力测试6.1.2.9.1主要使用牙髓温度测试，宜操作轻柔，仔细评估患儿感受。新近外伤患牙行牙髓温度测试时，可能表现为暂时性无反应，即“牙髓休克”状态，可在数周至数月内逐步恢复。也可以采用激光多普勒血流监测仪（laserDopplerflowmetry，LDF）、超声多普勒血流仪（ultrasoundDopplerflowmetry，UDF）检测牙髓血流情况，并定期随访。6.1.2.9.2牙髓活力测试对低龄儿童和不配合临床诊疗的儿童不适用。6.1.3不同类型牙周组织损伤临床检查6.1.3.1牙齿震荡患牙无位置改变，无明显松动，可有叩痛或叩诊不适，龈沟无渗血或轻微渗血，牙髓温度测试可能敏感。6.1.3.2亚脱位患牙无位置改变，松动，有叩痛，龈沟可有渗血，牙髓温度测试可能无反应。6.1.3.3部分脱出患牙沿牙长轴向切端部分脱出牙槽窝、有伸长，可有咬合创伤，松动，有叩痛，常有龈沟渗血或牙龈淤血，牙髓温度测试可能无反应。6.1.3.4挫入患牙沿牙长轴向牙槽骨深部嵌入、比相邻牙短，可伴牙槽骨骨折，常无明显松动，有叩痛、可伴有高调金属音，常有龈沟渗血或牙龈淤血，牙髓温度测试可能无反应。6.1.3.5侧方移位患牙唇舌向或近远中向移位，常伴牙槽骨骨折，可有咬合创伤、松动（当牙根锁结在牙槽骨骨壁可不松动），有叩痛、可伴有高调金属音，常有龈沟渗血或牙龈淤血，牙髓温度测试可能无反应。6.1.3.6全脱出患牙脱出牙槽窝、牙槽窝空虚，可伴有牙龈撕裂伤。6.2影像学检查6.2.1影像学检查方法的选择首选根尖片进行外伤部位的确定和损伤分析，必要时结合曲面体层片评估多颗牙及骨性结构改变。对于复杂或疑难病例、挫入、唇舌向移位可行锥形束计算机断层扫描（conebeamcomputedtomography，CBCT）以准确判断三维空间位置关系，有助于制定治疗方案。儿童的影像学检查应根据患者年龄、检查必要性及ALADAIP（aslowasdiagnosticallyacceptable,beingindication-orientedandpatient-specific）原则综合判断，即在满足诊断需求的前提下尽可能降低辐射剂量。特别注意低龄儿童应谨慎使用CBCT，仅在X线片检查方式无法提供诊断信息时使用。6.2.2牙周膜间隙改变牙周膜间隙改变提示牙齿的移位情况。根尖区间隙增大多为脱出性损伤，根尖区间隙变小多为挫入性损伤；牙根单侧间隙增大而对侧变小多为侧方移位。6.2.3牙根发育影像学检查可评估患牙牙根发育长度、根尖开放或闭合、髓腔及根管发育形态。牙根发育阶段可参考Nolla牙发育分期。6.2.4牙根吸收6.2.4.1乳牙可出现生理性吸收和病理性吸收，年轻恒牙牙根若出现吸收则为病理性吸收。6.2.4.2乳牙生理性吸收和病理性吸收的鉴别：生理性吸收通常与乳牙牙龄相符、吸收均匀、双侧对称；病理性吸收形态不规则、牙周膜间隙可增宽、有根尖区骨质破坏透射暗影等。6.2.5乳牙牙根与恒牙胚关系乳牙外伤，特别是挫入或侧方移位，需关注乳牙牙根与恒牙胚关系。6.2.6不同类型牙周组织损伤的影像学表现乳牙和年轻恒牙在受外伤后的影像表现有相似也亦有差异（见表2）。表2乳牙及年轻恒牙影像学表现类型根尖片CBCT乳牙年轻恒牙牙震荡牙周膜间隙轻度模糊或正常牙周膜间隙稍模糊骨板完整，软组织无明显改变亚脱位牙周膜间隙不连续，根尖位置未变牙周膜间隙不连续，根尖位置未变可有骨板压迫和出现裂纹部分脱出根尖远离牙槽窝根尖远离牙槽窝根尖与骨板接触区低密度扩大挫入牙根挫入牙槽窝，牙周膜间隙消失或压缩，可远离或靠近恒牙胚牙根挫入牙槽窝，牙周膜间隙消失或减小根尖向鼻底/下颌皮质骨方向移位，骨板凹陷侧向移位牙周膜间隙偏心增大，伴骨板骨折；乳牙根影像与恒牙胚影像可能重叠根移位明显，常合并骨折线骨板断裂线、根与邻牙关系清晰可见全脱位牙槽窝空虚牙槽窝空虚牙槽窝空虚7治疗7.1治疗方案7.1.1牙齿震荡无咬合创伤情况下，首次就诊无需特殊处理，嘱患儿勿咬坚硬物2周，定期观察牙髓及牙周组织状态。7.1.2亚脱位首次就诊通常无需特殊处理，如果松动度大，可以弹性固定2周；存在咬合干扰时，可调𬌗或佩戴全牙列𬌗垫以缓解牙周膜的创伤。7.1.3部分脱出7.1.3.1乳牙部分脱出如果患牙轻度脱位，不存在咬合干扰，可观察，交代患儿及家长勿用患牙啃咬食物，定期复查，待其自行稳固；如患儿配合，可在局部麻醉下复位、弹性固定2周；如果患牙极度松动、临近替换、脱出>3mm，可在局部麻醉下拔除患牙。7.1.3.2年轻恒牙部分脱出年轻恒牙部分脱出时，需及时在局部麻醉下复位至牙槽窝，弹性固定2周；如果伴有牙槽突骨折，固定时间增加至4周，如牙尖交错𬌗时存在咬合创伤，可调𬌗或使用全牙列𬌗垫分散咬合力，缓解牙周膜创伤。7.1.4侧方移位7.1.4.1乳牙侧方移位7.1.4.1.1患牙侧方移位后咬合干扰轻微或无明显咬合干扰，通常可自行稳固，该过程可能在6个月内自然完成，无需干预。宜密切随访观察牙齿稳定性及牙周组织恢复情况。7.1.4.1.2移位程度明显或存在明显咬合干扰的患牙，建议在局部麻醉下选择以下治疗方案进行处理：a）拔除：若患牙无法复位，或极度松动存在误吞或误吸的风险，宜优先选择拔除患牙，以避免潜在并发症；b）轻柔复位：若牙齿位置尚可恢复且周围组织条件允许，可在局部麻醉下轻柔复位至原位。若复位后牙齿不稳定，可采用弹性夹板将患牙与邻牙联合固定4周，以增强稳定性并促进牙周支持组织愈合。7.1.4.2年轻恒牙侧方移位年轻恒牙侧方移位尽量进行复位，操作步骤如下：术区消毒与麻醉：消毒术区，建议采用不含肾上腺素的局部麻醉药物进行浸润麻醉；b）解除牙齿的锁结与轻柔复位：术者以手指感知并定位牙根根尖位置，在根尖区轻施向下的施压力，解除锁结，随后将患牙缓慢推回原有牙槽窝内；固定：弹性夹板固定患牙4周，如存在边缘性牙槽骨缺损或骨折，可根据具体情况延长固定时间或使用增强型夹板加固。7.1.5挫入7.1.5.1乳牙挫入优先选择观察患牙能否自然再萌出。大多数挫入的乳牙会在6个月内自然复位，部分病例恢复到正常位置的时间可能长达1年。若挫入存在明显的感染、牙槽骨破裂或其他紧急指征，转诊儿童口腔或口腔急诊专业团队来决定。7.1.5.2年轻恒牙挫入年轻恒牙发生挫入初期治疗以观察为主，密切随访患牙位置变化。建议观察4周，若牙齿出现自发萌出迹象，可继续随访、无需干预。若4周内无明显再萌出表现，考虑正畸牵引复位。7.1.6全脱出7.1.6.1乳牙全脱出乳牙全脱出不宜再植，宜在外伤后6周~8周及6岁时复诊监测恒牙发育情况。7.1.6.2年轻恒牙全脱出7.1.6.2.1年轻恒牙全脱出宜尽早再植。操作步骤如下：碎屑清理：若脱出牙的根面有碎屑，将脱出牙放在生理盐水或等渗介质中轻轻摇动来清除碎屑，也可用生理盐水缓缓冲洗牙根表面；消毒术区及局部麻醉：消毒术区，优先使用不含肾上腺素的药物实施局部浸润麻醉；牙槽窝探查：用无菌盐水冲洗牙槽窝，检查牙槽窝的完整性。如果牙槽窝内有血凝块宜去除；如果有牙槽窝骨壁骨折，复位牙槽窝骨折片；再植：将脱出牙轻柔复位至牙槽窝；位置确认：进行临床和X线片检查，以确认再植牙的位置是否正确。7.1.6.2.2就诊前已再植的患牙：使用牙椅上的水枪、生理盐水或氯已定清洗撕脱伤的区域。从临床和影像学两方面检查再植牙位置是否正确。如果有错位，必要时可在局部麻醉下重新调整复位，建议使用不含肾上腺素的局部麻醉药物。如果再植牙错位明显或旋转，可以考虑在外伤后的48h内，将患牙重新再植。7.1.6.2.3再植后固定建议使用弹性固定，以促进牙周组织的愈合。常用固定方法如下：a)金属丝+复合树脂夹板器械准备：直径0.4mm的不锈钢丝、末端切断钳、持针器、粘接剂、酸蚀剂、流动树脂、光固化灯。操作步骤：将0.4mm直径不锈钢丝按牙齿唇面的形态弯制成合适的弧形并确认长度。隔湿后，酸蚀外伤牙和基牙的唇面，冲洗、干燥、涂布粘接剂；将预弯的不锈钢丝放置于牙齿唇面中1/3处；固定脱位牙时可用手指扶住外伤牙切端以稳定患牙并确认复位后的位置；使用流动树脂先固定非外伤牙，再固定脱位牙。用树脂球封闭金属丝末端以避免损伤软组织。固定后检查是否存在正中𬌗或前伸的𬌗干扰，若存在，则进行调𬌗。b)弹性纤维-复合树脂夹板器械准备：弹性纤维、复合树脂、粘接剂、酸蚀剂、流动树脂、光固化灯。操作步骤：弹性纤维-复合树脂夹板与金属丝+树脂夹板固定法相似，但弹性纤维较柔顺，易贴合牙面，无需预先弯制。用牙线测量所需固定的牙位长度，用眼科剪刀将纤维条剪成同等长度待用。隔湿后，酸蚀外伤牙和基牙的唇面，冲洗、干燥、涂布粘接剂；在唇面上点状涂布流动树脂，涉及所需固定的全部牙；将纤维带放置于牙面中1/3，确保牙齿保持在正确位置，并确保纤维带与牙面尽可能紧密贴合；待纤维带稳定后，分段依次光照固化；需注意勿将流动树脂挤入龈沟或邻接面，以防止菌斑堆积刺激牙龈、产生炎症，也勿涂至𬌗面以免产生咬合高点。在固定后的纤维带表面再次点状涂布流动树脂，充分光照固化后抛光牙面。固定后检查是否存在正中𬌗或前伸𬌗𬌗干扰，若存在，则进行调𬌗。c)正畸夹板器械准备：0.022in（1in=2.54cm）直丝弓托槽、直径0.4mm的不锈钢丝、直径0.25mm的金属丝、酸蚀剂、粘接剂、流动树脂、光固化灯。操作步骤：正畸夹板属于半弹性固定。按牙弓形态将0.4mm直径不锈钢丝预弯制成与牙弓形态相匹配的形状，确定固定后对患牙不施加任何矫治力。隔湿后，酸蚀外伤牙和基牙的唇面，冲洗、干燥；用粘接剂将直丝弓托槽粘接于牙唇面，使患牙和基牙托槽位置处于同一水平线；将预弯制的0.4mm不锈钢丝入槽，再用0.25mm金属丝“8”字形结扎固定。固定后检查是否存在正中𬌗或前伸𬌗的𬌗干扰，若存在，则进行调𬌗。注：1.除以上三种常用固定方法外，还可用钛链夹板等进行松牙固定。2.固定时间：弹性固定外伤牙2周，牙根比较短的年轻恒牙可适当延长固定时间。当患者合并牙槽骨或颌骨骨折时，建议使用有一定刚性的夹板固定约4周。7.2局部及全身用药7.2.1术后口腔护理观察期间避免让儿童用受伤的牙齿咬硬物，用软毛牙刷或棉签清洁患处，以维持口腔清洁，防止食物残渣堆积影响牙周膜愈合。7.2.2局部用药7.2.2.1局部用药可直接作用于病变区域，药效迅速、局部浓度高，副作用小，在儿童牙周组织损伤的治疗中具有不可替代的作用。7.2.2.2临床常规推荐浓度为0.12%氯己定溶液漱口，每日3次~5次，疗程5d~10d；不会漱口的低龄儿童可局部涂擦，以预防牙周局部感染。7.2.3全身用药7.2.3.1存在感染风险、损伤程度较重或局部治疗效果有限时，全身用药可协同发挥更强的控制作用。7.2.3.2牙震荡、亚脱位、挫入、少量的部分脱出等牙周组织损伤感染风险小，不需要使用抗生素。全脱出宜使用抗生素。7.3儿童配合度考量7.3.1诊疗前口腔治疗行为评估及行为引导7.3.1.1诊疗前儿童口腔治疗配合度评估：在诊疗前，需全面评估儿童的生理及心理发育水平、牙外伤对儿童生理及心理的影响、家长对外伤牙治疗及预后的态度等。通过观察儿童的行为举止和互动表现，评估其治疗时的合作潜力，可采用Frankl行为分级量表记录儿童的口腔治疗行为。7.3.1.2行为引导：对于身心发育健康、并能顺利沟通的儿童，可根据其生理心理发育情况，采取相适应的行为引导方法，如告知-演示-操作（tell-show-do，TSD）、正强化等非药物性行为引导方法，让儿童缓解其焦虑、紧张情绪，提高儿童的治疗依从性。对于非药物行为引导方法无效的儿童，或因心理、情感成熟度不足而无法配合完成治疗的儿童，可以采用吸入镇静或口服镇静的方式帮助其配合治疗；对于极不配合的儿童，以及存在发育迟缓、认知功能障碍儿童，在麻醉医师充分评估其全身健康后可以采用深度镇静或全身麻醉的方式后对其实施治疗。7.3.2诊疗中的应对及随访的影响在诊疗过程中，需时刻观察儿童的行为变化（如面部表情、肢体语言等），及时倾听儿童的反馈和需求，并进行必要的干预。当儿童的认知能力不能接受常规的行为管理，并严重阻碍口腔诊疗时，口腔医生可以根据治疗的紧迫性来决定是否延迟治疗或在药物行为管理下完成治疗。7.4随访与预后7.4.1牙周组织损伤预后7.4.1.1成功标准：外伤牙无自觉症状、无牙冠变色、功能正常、生理动度、叩诊无不适、叩诊音正常、无咬合干扰；牙龈无红肿或瘘道；外伤当时未完全萌出的牙/挫入牙继续萌出；继承恒牙的发育和萌出正常等。影像学检查显示外伤牙牙根继续发育、牙周膜间隙影像正常、无根尖周低密度影像、无牙根病理性吸收影像、继承恒牙胚继续发育等。7.4.1.2预后不良：外伤牙有自觉症