病历书写质量管理奖惩条例

病历书写质量管理奖惩条例一、总则（一）目的宗旨。为规范病历书写行为，提升病历质量管理水平，保障医疗安全，维护患者权益，特制定本条例。1.本条例适用于本院所有医务人员，包括医师、护士、技师等参与病历书写的相关人员。2.病历书写必须真实、准确、及时、完整、规范，符合国家法律法规及行业规范要求。3.病历书写质量管理实行全员参与、分级负责、奖惩结合的原则。（二）适用范围。本条例涵盖门诊病历、住院病历、急诊病历、手术记录、检查报告等各类医疗文书的书写与管理。（三）基本原则。病历书写应当遵循客观记录原则，不得主观臆断或编造病情；应当遵循及时性原则，当日医疗活动当日完成记录；应当遵循完整性原则，不得遗漏重要诊疗信息；应当遵循规范性原则，使用标准术语，格式规范。二、组织架构（一）领导小组。成立病历书写质量管理领导小组，由院长担任组长，分管副院长担任副组长，医务科、护理部、质控科等部门负责人为成员。1.领导小组负责制定病历书写质量管理政策，审定相关制度，协调解决重大问题。2.领导小组每季度召开一次会议，研究病历书写质量管理情况，部署改进措施。（二）执行机构。医务科、护理部为病历书写质量管理的执行机构，负责日常监督检查、培训指导、考核评价等工作。1.医务科负责医师病历书写质量管理，组织医师进行病历书写培训，审核医师病历质量。2.护理部负责护士病历书写质量管理，组织护士进行病历书写培训，审核护士病历质量。（三）监督部门。质控科负责对全院病历书写质量进行专项检查，提出改进意见，跟踪整改落实。1.质控科每季度开展一次全院病历书写质量检查，对发现的问题进行汇总分析，形成检查报告。2.质控科对检查发现的问题进行跟踪督办，确保整改到位。三、书写规范（一）基本要求。病历书写必须使用中文，文字工整，字迹清晰，不得涂改、刮擦、粘贴。电子病历系统应当符合国家相关标准，确保数据安全、完整、可追溯。1.病历书写应当使用规范的医学术语，不得使用俗语、方言或缩写。2.病历书写应当使用阿拉伯数字，日期、时间、计量单位等应当符合国家标准。（二）内容要求。门诊病历应当包括主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗等内容；住院病历应当包括入院记录、病程记录、手术记录、出院小结等内容。1.主诉应当简明扼要，反映主要症状或体征；现病史应当详细描述病情发展过程；既往史应当记录患者既往疾病和治疗情况。2.体格检查应当记录生命体征、各系统检查结果，不得遗漏重要阳性体征；诊断应当明确具体，符合临床诊断标准。（三）时限要求。门诊病历应当在患者就诊当日完成书写；住院病历应当在当日医疗活动结束后24小时内完成书写；急诊病历应当在患者入院后2小时内完成书写；手术记录应当在手术结束后24小时内完成书写；出院小结应当在患者出院后3日内完成书写。1.病历书写应当及时反映医疗活动情况，不得滞后或拖延。2.病历书写应当真实记录医疗过程，不得提前或推后书写。四、考核评价（一）考核方式。病历书写质量考核采用定期检查与不定期抽查相结合的方式，由医务科、护理部、质控科组织实施。1.定期检查每季度开展一次，对全院病历书写质量进行全面检查。2.不定期抽查每月开展一次，对重点科室、重点环节进行抽查。（二）考核标准。病历书写质量考核采用百分制评分，满分为100分，考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。1.优秀：90分及以上；良好：80-89分；合格：60-79分；不合格：60分以下。2.考核内容包括病历书写规范性、完整性、及时性、准确性等方面。（三）结果运用。病历书写质量考核结果与个人绩效、职称晋升、评优评先等挂钩。1.优秀病历比例达到科室总病历数的30%以上，科室可以申请评优评先。2.连续两次考核不合格的医务人员，应当接受专项培训，经考核合格后方可继续从事相关医疗活动。五、奖惩措施（一）奖励措施。对病历书写质量优秀的医务人员，给予以下奖励：1.个人奖励：颁发荣誉证书，给予一次性奖金，在院内通报表扬。2.科室奖励：对病历书写质量优秀的科室，给予集体奖励，在院内通报表扬。（二）惩罚措施。对病历书写质量不合格的医务人员，给予以下处罚：1.警告：对初次考核不合格的医务人员，给予警告，并责令限期整改。2.惩罚：对连续两次考核不合格的医务人员，扣除绩效工资，并取消评优评先资格。3.追责：对因病历书写质量问题导致医疗事故的医务人员，依法依规追究责任，构成犯罪的，移交司法机关处理。六、附则（一）解释权。本条例由病历书写质量管理领导小组负责解释。（二）实施时间。本条例自发布之日起施行。1.各部门、各科室应当认真组织学习本条例，确保各项规定落到实处。2.医务科、护理部、质控科应当加强对医务人员的培训指导，提高病历书写质量。（三）修订程