过敏性鼻炎诊疗规范2023版

过敏性鼻炎诊疗规范2023版

过敏性鼻炎（allergicrhinitis）是体外环境中的过敏原作用于特应性个体后出现IgE介导

的鼻腔黏膜的过敏性炎症，临床主要表现为突然和反复发作性鼻痒、打喷嚏、流涕和鼻塞

等。过敏性鼻炎是一个全球性的健康问题，在世界各地均很常见，其全球发病率达

10%-25%,并且患者数仍在逐渐增加。

【病因与发病机制】

遗传和环境因素被认为是过敏性鼻炎的原因。过敏性鼻炎患者多具有特应性体质，即

对外界抗原较易产生特异性IgE,这种体质有一定的遗传性和家族性，故本病患者常同时

或先后患湿疹、支气管哮喘等疾病；患者家族中也较易发生这类过敏性疾病。

过敏性鼻炎大多是由IgE介导的I型超敏反应，常表现家族易感性。多种细胞因子、

炎症介质等参与过敏性鼻炎的发病过程。引起本病常见的吸入性过敏原有尘蟒、屋尘、真

菌、动物皮屑、各种树木和草类的风媒花粉等，这些过敏原的颗粒大都较大口5〜25|加口，

能在鼻部被阻挡下来而在鼻腔内发生IgE介导的过敏反应。

【病理】

鼻黏膜明显肿胀，黏液分泌极度旺盛；显微镜下可见杯状细胞数量增加，上皮与基底

膜明显水肿并有大量嗜酸性粒细胞的浸润。有的患者在眼结膜、咽后壁等处也有类似的病

理变化。这些病理改变在缓解期有所减轻。

【临床表现】

（一）症状和体征主要表现为流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏等；喷嚏是最具有特征性的症

状，多于刚睡醒时发作，常为阵发性，通过鼻泪反射可伴随有流泪症状。典型鼻涕呈稀薄

的清水样分泌物，发作后期黏稠度可以增加。出现浓稠分泌物，可能继发细菌感染。鼻塞

是最常见的临床症状，多呈间隙性，夜晚比较明显，常随体位而改变，由于鼻黏膜肿胀，

患者常有味觉和嗅觉减退现象，如果长期严重鼻塞可以阻碍鼻旁窦（又称副鼻窦）和曲鼓

管，随着副鼻窦和中耳内空气逐渐吸收，负压增加，出现头痛和听力下降，久而久之会导

致慢性鼻窦炎和反复不愈的中耳炎。鼻痒使得患者反发揉捏鼻部，同时可伴有眼结膜、上

腭部甚至外耳道部的奇痒。有时由于咽喉部不适或鼻分泌物流入咽喉部，常伴有干咳或清

喉动作。上述这些症状通常早、晚重，日间及运动后好转。一些患者可有全身症状如乏力、

纳滞、不适等症状。

患者常伴有鼻黏膜的高敏状态，刺激性气味、污浊空气，甚至气温变化都能引起症状

的反复。在发作期患者常呈••种张口呼吸的面容，由于经常因鼻痒而搓揉可见鼻梁部皮肤

的横纹,鼻翼部分肥大。在儿童由于鼻甲肥大压迫蝶腭静脉从，引起眼部和眼角静脉淤血，

在眼眶下形成青蓝色影印（过敏性眼影）。伴过敏性眼结膜炎者也可见结膜的轻度充血与水

肿。

鼻腔检查可见鼻黏膜苍白水肿，分泌物甚多，大都呈水样，咽后壁由于淋巴滤泡增生

而呈鹅卵石样改变。

（一）临床分类根据临床症状是否随季节而变化，可以分为季节性过敏性鼻炎和常年

性过敏性鼻炎；过敏原在环境中的浓度随季节变动是导致这一现象的主要原因。季节性过

敏性鼻炎：症状发作呈季节性，常见的致敏原包括花粉、真菌等季节性吸入物过敏原。花

粉过敏引起的季节性过敏性鼻炎也称花粉症。不同地区的季节性过敏原暴露时间受地理环

境和气候条件等因素影响。常年性过敏性鼻炎：蚱状发作早常年性，常见致敏原包括半廓、

晖螂、动物皮屑等室内常年性吸入物过敏原，以及某些职业性过敏原。

根据病程可分为间歇性和持续性：间歇性是指症状发生的天数小于每周4天或病程小

于4周；持续性是指症状发生的天数大于每周4天或病程大于4周。

根据病情的严重程度，即症状和它对生活质量的影响进一步分为轻度和中-重度。轻度

患者睡眠正常，日常活动、体育和娱乐正常，工作和学习正常，无令人烦恼的症状。中-

重度有以下一项或多项表现：不能正常睡眠，日常活动、体育和娱乐受影响，不能正常工

作和学习，有令人烦恼的症状。

根据症状可分为喷嚏及流涕型和鼻塞型（表21-3-0-13o

表21-3-0-1过敏性鼻炎的临床分类

症状喷嚏及流涕型鼻塞型

喷嚏阵发性很少或无

流涕水性，经前鼻或粘稠，后鼻孔较

鼻痒有无

鼻塞不定常严重

昼夜白天重，夜间轻持续，白天和夜

・*.♦一.•.

结膜经常有较少

【诊断与鉴别诊断】

尽管各种实验室检查不断完善，但全面而详尽的病史对过敏性鼻炎的诊断非常有价值。

要着重询问患者的症状（持续时间、暴露情况、反应强度、反应类型）、诱发因素、季节变

化、环境因素、过敏反应、治疗情况等。本病的诊断主要依据典型的临床表现，对疑似病

例进行过敏原方面的检查，有助于明确诊断；过敏原检查主要包括皮肤点刺试验（skinprick

test,SPT口、血清特异性IgE测定和鼻黏膜激发试验；皮肤点刺试验和血清特异性IgE测

定临床应用广泛，对这些测试结果可疑患者需要进行鼻黏膜激发试验。使用前鼻镜对鼻部

进行彻底的检查对诊断也很重要，包括检查鼻甲、黏膜色泽以及鼻腔黏液的数量及质量。

鼻内镜检查可发现鼻部及鼻塞的病理改变，而仅用常规鼻窥器及鼻咽部检查时则易漏诊。

诊断标准：过敏性鼻炎的诊断标准应根据家族史和典型过敏史、临床表现以及与其•

致的实验室检测结果制定。①症状：喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞出现2个或以上。每天

症状持续或累计在I小时以上，可伴有呼吸道症状（咳嗽、喘息等）和眼部症状（包括眼

痒、流泪、眼红和灼热感等）等其他伴随疾病症状0②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿,鼻

腔水样分泌物。③实验室检测：过敏原检测至少1种过敏原SPT和/或血清特异性IgE阳

性；鼻分泌物检测百倍显微镜下嗜酸性粒细胞比例□（）.05为阳性。

由于过敏性鼻炎的一些临床表现并非特异，在其他疾病中也极为常见，因此必须与以

下疾病进行鉴别。

（一）鼻中隔歪曲或异甲肥大患者常终年鼻塞，鼻镜检查可以明确诊断。

（二）药物性鼻炎（rhinitismedicarmentosa）药物生鼻炎是由于鼻塞时应用鼻减充血

剂用量太大或太久，因其扩血管的反跳作用，使得鼻塞症状更加严重:，停用这些药物后鼻塞

症状可以减轻。其他一些药物如抗高血压（普蔡洛尔、可乐定）、a受体阻断药（特拉哩嗪、

哌醴嗪）、a甲基多巴、利血平、弧那节、腓屈嗪和口服避孕药有明显鼻塞和分泌物增多的

副作用，停用这些药物后症状可以完全消失。

（-）症状性鼻塞除常见的感冒外，较易忽视的尚有妇女经前期的鼻塞症，怀孕期的鼻

塞症以及甲状腺功能减退时的鼻塞等。

仁）血管运动性鼻炎（vasomot。rhinitis）血管运动性鼻炎是一种原因不明的“发作性”

鼻炎，患者鼻部症状常因气温改变、进食辛辣或吸入剌激性气味而突然发生，易与本病混

淆，其鉴别要点为缺少喷嚏、鼻痒、咽痛等症状，抗组胺及脱敏治疗无效。

（三）慢性鼻炎又称嗜酸性粒细胞性非过敏性慢性鼻炎（eosinophilicperennialnonallergic

rhinitis）,其鼻分泌物也有多量嗜酸性粒细胞，常终年有症状，但过敏原往往无法找到，因

此病因不明。此类鼻炎患者常伴发鼻息肉，杓的还伴有感染型哮喘（构成“阿司匹林过敏-

⑶糖皮质激素：口服泼尼松每日10〜20mg可控制大多数症状，由于其不良反应，仅

适用于少数重症患者。局部应用的糖皮质激素有二丙酸倍氯米松(beclomethasonide),布地

奈德(budcsonidc),氟替卡松(fluticasoneprop沁natc)及糠酸莫米松(momctasonc)等，对大

多数患者有效而无全身性激素副作用。在局部应用激素之前，如患者鼻塞严重，宜先用1%

麻黄碱滴鼻收缩血管，以使药物能达鼻腔深部。

(4)抗IgE抗体：奥马珠单抗(omalizumab)是人工合成的单克隆抗IgE抗体，可直接作

用于IgE及其高亲和力的Fc受体结合位点，减少血清游离IgE水平，同时使肥大细胞及嗜

碱性粒细胞IgE受体表达降低，有效地阻止血清游离IgE与肥大细胞及其他效应细胞的结

合，从而阻止IgE介导的炎症反应。

不同药物对鼻炎症状的效果见表21-3-0-2o

表21-3-0-2不同药物对鼻炎症状的效果

药物喷嚏流涕鼻塞鼻择眼症状

抗组胺药

口服++++++++++

鼻内+++++++0

眼内0000+++

糖皮质激素

鼻内+++++++++++++

续表

药物喷嚏流涕鼻塞鼻痒眼症状

色酶类药物

鼻内++-+0

眼内0000++

减充血剂

鼻内0000

口服00*0