射血分数保留心衰药物治疗进展

射血分数保留心衰药物治疗最新进展（全文）

心力衰竭是一种以疲劳和呼吸困难为特征的临床综合征，由左（或右）

心功能不全引起，常伴有充血症状。心力衰竭预后不良。美国报告30天

的全因再入院率为19%[1]e急性心力衰竭患者的1年全因死亡率为

17%;根据欧洲的观察数据〔2〕，重新入院的患者12个月的住院率为

44%，接受门诊治疗的患者为32%;同样亚洲心源性猝死的心力衰竭登

记研究结果显示〔3〕，19.2%的患者在1年内死于心衰或因心衰住院治

疗；南非洲心衰调查报告〔4〕6个月死亡率约为17.8%。国际充血性心

力衰竭研究报告〔5〕显示1年总死亡率为16.5%,各地区差异很大（非

洲34%，印度23%,东南亚15%,南美9%，中东9%,中国7%）。

2018中国心力衰竭诊断和治疗指南将心衰分为射血分数保留的心衰

（HFpEF,EF>50%）、射血分数降低的心衰（HFrEF,EF<40%）和

射血分数处于40%-49%中间值的心衰（HFmEF,）。临床研究也广泛

使用HFrEF、HFmEF和HFpEF术语诊断心衰和进行治疗分类。

射血分数降低心衰射血分数保留心衰

例如：心肌缺血，遗传以及例如：衰老，高血压以及物

中寺心肌损伤尿病

心脏・构心脏♦构

•心室扩张包括功能性二尖四返•偏心肥大

流•心肌纤维化

•i左房压、左室舒张末压和肺

•1左房压、左室舒张末压和的

动脉高压动脉高压

•1收缗和舒张储备•1收缩储备

,离心肥大•氧化应激和细胞因子

•心肌纤维化・房性心律失常

•心肌细胞减少•或生物功隹改

变.

•传导海隔.

•房性和室性心律失常・

心力衰竭症状、

进展和结局

循环系统适应性变化循环系统适应性变化

自主失调

••RAAS激活、tBNP

•RAAS激活、1ANP和BNP•内皮功能獐碍

内皮功能曲掰

•・t全身血籥阻力

•1全身血管阻力

心脏以外特征表现心脏以外特征费现

•心肾综合征•肥胖或代谢综合征（包括糖

•肌肉姜缗尿病）

•通气控制•肌肉萎缘

,炎症・通气控制

・炎症

图1：心衰病理生理，RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统。ANP=

房性心钠素。BNP二B•型利钠肽,$丫1?二全身血管阻力。*本系列文章中描

述的机制。

HFpEF患者往往比HFrEF患者年龄大，随着人口老龄化,这种疾

病的患病率越来越高。在60岁以上的普通人群中，4.9%的人被证实患有

射血分数保留的心衰〔12〕，这意味着中国有1200多万人受到影响,随

着人们寿命的延长，肥胖和糖尿病的增多，这一数字预计还会进一步增加。

射血分数保留的心衰已经占所有心力衰竭（HF）住院患者的一半以上

〔12〕o而且HFpEF患者的合并症多于HFrEF患者〔13〕，包括高血压、

糖尿病、房颤、贫血和慢性阻塞性M病。HFpEF中合并症的高患病率导

致了这种情况可能不作为独立实体存在的概念，可能只是一系列合并症。

然而HFpEF患者中的事件数量显著高于这些合并症但无心力衰竭的患者

［14］，从而反驳了这一概念。尽管HFpEF门诊患者的发病率和死亡率

显著低于HFrEF患者，但是疾病住院患者的后续住院率和死亡率相似.因

此，临床工作中应该重视HFpEF诊断以及治疗从而降低心衰患者事件的

发生率（15）。

针对HFpEF患者进行了几项药物临床试验，但均未达到其主要终点

（表1）。到目前为止，这些试验评估了RASS的抑制剂，无论是ACE抑

制剂〔17〕、血管紧张素受体阻滞剂〔16,18〕或者盐皮质激素受体拮

抗剂（MRA）［19］未能证实改善HFpEF患者预后和降低心血管病死率。

在CHARM-Preserved试验中［16］，尽管事后分析表明总住院率显

著降低〔〕，但是坎地沙坦非显著降低心血管死亡或心力衰竭住院

2111%o

螺内酯对比安慰剂的TOPCAT试验,基于MRAs对HFrEF治疗有效以及

心肌纤维化在HFpEF的病理生理学中起作用的可能性。然而TOPCAT

试验〔22〕结果显示心血管死亡或住院率非显著降低11%。在HFpEF患

者中还检验了RASS抑制剂以外的治疗方法，包括几种靶向一氧化氮途径

但未显示彳引可获益（23-25］。有数据表明cGMP（可溶性鸟苗酸环化酶）

在HFpEF中的重要性,且细胞内cGMP相对减少，Vericiguat［26）激

活SGc未能降低HFpEF患者N末端B型利物肽原（NT-proBNP）或改善

EMPEROR-Preserved)正在进行中；两项单独的试验中重新测试了螺

内酯治疗HFpEF患者的疗效SPIRIT[2901184]^nSPIRIT-HF[EudraCT

2017-000697-11])o

在缺乏循证治疗的情况下，HFpEF的治疗仍然是经验性的，以症状和

合并症的治疗为基础虽然利尿剂在中的作用尚未在临床

[30]oHFpEF

试验中得到严格证实，但用利尿剂治疗充血仍然是治疗的主要方法，能改

善心衰症状。控制房颤的患者心室率需谨慎，特别是因为心率升高与心室

充盈时间减少有美，但节律控制是否有利于HFpEF尚不清楚。最后，由

于诊断的不确定性，用保留射血分数（HFpEF）确诊慢性心力衰竭仍然是

一个挑战。2019ESCHFA-PEFF诊断共识（31）中推荐一个新的诊断过

程〃HFA-PEFF诊断算法〃，第1步（P二试验前评估）通常在门诊环境下,

包括对心衰症状和体征的评估；第二步（E:超声心动图和钠尿肽评分）

需要全面的超声心动图,通常是由心脏病学家进行。通过对HFpEF有效

的治疗能够减少心血管事件的发生，改善预后。

表1:射血分数保留心力衰竭的已完成和正在进行的临床试脸

*治疔恨J主要终点

(2AJQF3023炊浦g心血管相关兰疑三苜次心血管复合主要结果：HR

Preserved一vssft先XTHAII-IV或终点的时间.因心0.8985*二0.77-

力衰於叵或死亡1.03)；P=0.12

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空篁至浮受去或心房第芨1.21)；P=0.55

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E贝g

（例如，心力衰居像征）：左心堂更大或左心立誓生隹的时间0.95(95K：0.86-

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心房尾大被认为是可逆前狷的正房：坐妥1.05)；P=0.35

住浣治疔心力衰堀.宜HA分线HI・IV

级除外

心方兴弟'利纳账升表或心力衰竭住反蛉至首次心血常死主要结果，HR

VS变慰剂

悻在和症状亡、心力衰弱住反0.89(9MCI0.77-

或复苏H猝死的时

1.04)；?=0.14

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