医疗质量督导检查表

遵义医学院附属口腔医院

住院部医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

1.质控流程及目标，各项管理制度齐缺1次学习记录扣1分，每月

全，能积极开展质控工作并有记录，各少于2次疑难病讨论扣1分，

种记录本齐全并及时记录工作情况。死亡讨论未按时进行1份扣1

分，交接班本每未完成1次

10

扣分。未按时完成每月的质控

小组会议记录扣1分。未完成

每月的质控登记记录1i扣1

管理质

分

・20分

3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，分工不明确扣2分，无故缺

配合业务主管部门的各项工作。席业务主管部门安排的活动1

5

人1次扣1分

4.平均住院日312每多1天扣2分

5

1.运行病历总体评价抽5份病历，1份乙级病历扣

102分,1份丙级病历扣5分。

医疗质

量60分2.归档病历总体评价1份乙级病历扣2分，1份丙

15级病历扣5分。

3.抗菌药物使用情况查5份抗菌药物使用病历，1

5份不符合规范扣1分

4.手卫生及院感院感检查评价折算

10

5.手术分级管理执行情况及高风险手术查5分手术记录，未按分级

按程序执行情况10制度落实，每份扣2分

6、有效投诉发生率，及医疗差错事故发1次投诉扣2分，1次医疗事

生。10故扣2分。

“三基”培训与考试每季度至少有1次“三基”理

论培训或技能培训，1年内至

学习与少有一次“三基”考核，缺1

5

培养次扣1分.本季度内五不得

10分分

“三生”培养5“三生”对带教科室评分

病人满意度

5

满意度

病案室病历上交满意度

10分5

年度季度科室得分

遵义医学院附属口腔医院

门诊部医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

1、质控流程及目标，各项管理制度齐缺1次学习记录扣1分，每月

全，能积极开展质控工作并有记录，各少于2次疑难病讨论扣1分，

种记录本齐全并及时记录工作情况。死亡讨论未按时进行1份扣1

10分。未按时完成每月的质控小

组会议记录扣1分。未完成每

月的质控登记记录扣1分

管理质

量20分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，无故缺席业务主管部门安排

配合业务主管部门的各项工作5的活动1人1次扣1分

3.门诊流程管理流程管理不畅.应急预案落

5实不到位，每次扣1分。

1.病历检查抽5份病历取平均分，1份丙

15级病历扣3分。

2.知情同意书查知情告知书落实情况，抽

医疗质

查5个病人,1份未作扣1分，

量60分5

告知有缺陷1份扣分

3.处方评价根据处方评价折算分值

5

4.三级医师指导落实情况查5份病历诊治是否符合三

级医师指导制度，1份不合格

5

扣1分。

5.口腔卫生材料的使用与登记缺1月内无登记扣2分，有缺

5陷酌情扣分。

5、有效投诉发生率，及医疗差错事故发1次投诉扣2分，1次医疗事

生。5故扣2分。

6.手卫生及院感院感检查评价

5

7、临床路径开展情况少于10例不得分，未启动不

5扣分

科内业务讲座或“三基”技能培训查资料，每月至少1次业务

学习与学习，每季度至少1技能培

5

培养10训少1次扣1分

分

“三生”培养5“三生”对带教科室评分

满意度病人满意度按满意度调查折算

10

10分

年度季度科室得分

遵义医学院附属口腔医院

麻醉科医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

1、质控流程及目标，各项管理制度齐查资料，每处缺陷扣1分。扣

全，能积极开展质控工作并有记录，各完为止。缺1次学习记录扣1

种记录本齐全并及时记录工作情况。分，每月少于2次疑难病讨

论扣1分，死亡讨论未按时

10

进行1份扣1分。未按时完成

每月的质控小组会议记录扣1

分。未完成每月的质控登记记

管理质

录扣1分

・20分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，无故缺席业务主管部门安排

配合业务主管部门的各项工作5的活动1人1次扣1分

3.病人安全病人从麻酵床上跌下1例为0

5分，插管牙外伤1例扣2分。

1.麻醉观察单填写查5份在架手术后病历，每

10

份病历2分，每份根据缺陷

2.落实知情同意情况情况扣分，算5份总分

医疗质10

里60分

4.手术安全核查及风险评估

10

5.麻醉药品的管理5查资料.每处缺陷扣除1分

6.麻醉的分级管理执行情况查5份在架病历执行情况

5

7、有效投诉发生率及医疗差错事故发1次投诉扣2分，1次医疗事

生。5故扣2分。

8、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分

9、手卫生及院感5院感检查评价

10、不良事件上报明显不良事件有而未报为0

分，本季度内无任何上报扣2

5

分。

科内业务讲座或“三基”技能培训查资料,每月至少1次业务

学习与学习，每季度至少1次技能

5

培养10培训I,少1次扣1分

分

“三生”培养5“三生”对带教科室评分

满意度病人满意度5按满意度调查折算

10分临床科室满意度5按满意度调查折算

年度季度得分

存在的问题:

上季度反馈问题落实情况:

整改意见:

专家签名:

专家签名:

遵义医学院附属口腔医院

放射科医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

1、质控流程及目标，各项管理制度齐缺1次学习记录扣1分，每月

全，能积极开展质控工作并有记录，各少于2次疑难病讨论扣1分。

种记录本齐全并及时记录工作情况。未按时完成每月的质控小组

10

会议记录扣1分。未完成每月

的质控登记记录每月扣1分

管理质

量15分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，无故缺席业务主管部门安排

配合业务主管部门的各项工作5的活动1人1次扣1分

3.放射防护事件出现1次扣2分

5

1.医学影像与手术后符合率统计分析缺1月扣3分，本季度无为0

10分

2.重点病例随访分析缺少1月扣3分，本季度无为

10。分

医疗质

至60分

3.图像评价分析缺少1月扣3分.本季度无为

10。分

5.报告单书写及时、准确、规范查5分报告，1份不合格扣1

5

分

7、有效投诉发生率，及医疗差错事故发1次投诉扣2分，1次医疗事

生。10故扣2分。

8、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分

9、手卫生及院感5院感检查评价

10、不良事件上报明显不良事件有而未报为0

分，本季度内无任何上报扣2

5

分。

科内业务讲座或“三基”技能培训查资料，每月至少1次业务

学习与学习，每季度至少1次技能

5

培养20培训，少1次扣1分

分

“三生”培养5“三生”对带教科室评分

满意度病人满意度5

10分临床科室满意度5

年度季度得分_________

遵义医学院附属口腔医院

检验医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

管理质1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，缺1次学习记录扣1分，每月

量15能积极开展质控工作并有记录，各种记录少于2次疑难病讨论扣1分，

分本齐全并及时记录工作情况。未按时完成每月的质控小组

10

会议记录扣1分。未完成每月

的质控登记记录每月扣1分

2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配无故缺席业务主管部门安排

合业务主管部门的各项工作5的活动1人1次扣1分

3.标本管理丢失或错误1例扣1分

5

医疗质1.安全管理及流程管理记录现场考查酌情扣分

5

量60分

2.化学危险品管理及人员知晓现场提问及查看资料，根据

5

情况酌情扣分。

3.危急值制度落实

10

5.试剂与校准品使用登记不规范酌情扣分

5

6.报告单书写规范及及时性查10份报告单资料，1份K

10合格扣除1分

7、废物、废水处理登记5无或不规范酌情扣分

8、有效投诉发生率，及医疗差错事故发1次投诉扣2分，1次医疗事

生。5故扣2分。

9、设备运行完好及校正5到期未校正设备每台扣1分

10、手卫生及院感，消毒管理院感检查评价

5

11.检验与临床沟通半年至少1次，半年无为。分

5

学习与科内业务讲座或“三基”技能培训查资料，每月至少1次业务

培养10学习，每季度至少1次技能

5

分培训I,少1次扣1分

检验法律法规知晓情况5现场提问

满意度病人满意度5

10分临床科室满意度5

年度季度得分

遵义医学院附属口腔医院

口腔病理科医疗质量督查及持续改进

项目内容分值评分标准得分

管理质1、质控流程及目标，各项管理制度齐查资料，每处缺陷扣1分。扣

量15全，能积极开展质控工作并有记录，各完为止。

5

分种记录本齐全并及时记录工作情况。

2、责任落实到个人，有内部奖惩制度并

严格落实。5

3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，

配合业务主管部门的各项工作3

4.依法执业（资格证、执业证、上岗证）只要本科室有未变更注册的

人员（试用期已过、在规定的

期限内仍未办理注册手续

2

者），依法执业一项将不得