腰椎管狭窄症诊疗规范

腰椎管狭窄症

一、诊断、鉴别诊断及其依据（尤其需要哪些检查检验）

（-）诊断标准：

1.症状：间歇性跛行，腰痛及下肢放散痛

2.体征：症状重，体征轻，多数患者查体时无阳性体征，部分

患者出现下肢感觉、肌力和反射异常

3.影像学检查：CT或MRI显示椎管矢状径变小，关节突关节增

生、肥大内聚，黄韧带肥厚，间盘多为膨出

（二）鉴别诊断：

1.腰椎间盘突出症：发病年龄多为20-50岁，腰痛及下肢放散

痛是最突出的症状，疼痛区域常按受压神经根皮节分布，患

者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下

休息后方能继续行走。安静休息、骑自行车多无症状。患者

主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤

的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁。CT和MRI

检查显示椎管狭窄，可进一步确诊。

2.血管源性跛行：表现为小腿部发凉疼痛，腓肠肌挤压痛，足

背动脉摸不到，疼痛以足为主，夜间重。

3.腰椎结核：腰痛是最常见的症状。有神经根损害时可造成下

肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身中毒症状，拾物试验阳

性，X线片上可见椎体或椎弓根的破坏。CT、X线、MRI显示

骨质破坏，死骨形成，部分患者可见腰大肌冷脓肿。血沉、C

反应蛋白、PPD实验，结核杆菌干扰素释放试验，抗核抗体

测定，结核分枝杆菌DNA检测。

4.腰椎肿瘤：腰痛疼痛是最常见的症状，疼痛不因活动和体位

变化而改变，疼痛呈持续性并加重，夜间加重，休息不缓解。

可查到原发肿瘤。CT、X线、MRI可见椎体骨破坏、软组织肿

块。全骨扫描有助于判断全身其他部位骨破坏情况。

5.腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：限局性压痛，无根性痛表

现

6.神经根及马尾肿瘤：病情进展缓慢，进行性，通常无外伤史。

椎弓间距及椎间孔扩大，MRI、脊髓造影、CT可证实。

二、明确诊断需要哪些检查检验

腰椎正侧位X线，腰椎CT,腰椎MRI。

三、手术方式及手术适应证、禁忌证、

(-)微创手术：

显微内镜下椎板切除术，经皮椎间孔镜下椎间孔、侧隐窝扩大术,

半椎切除(应用耗材：经皮内窥镜下腰椎髓核摘除系统)。

手术适应征：

L单侧的椎间孔狭窄、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄、

关节突关节增生肥大；

2,术后复发，因手术瘢痕或解剖结构不清影响二次手术者；

3,无法耐受全麻和开放手术的老年患者

手术禁忌征：

1.穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和

结核除外）；

2.脊柱结核活动期；

3.血液凝血功能障碍疾病

4.有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的

5.因为其他疾病，导致全身情况比较差，

6.精神异常的患者

（二）全椎板切除（腰椎后路钉棒固定融合系统）

手术适应征：

1.多种原因造成单一平面的严重中央管狭窄；

2.多节段、多平面的严重椎管狭窄

3.无法耐受全麻和开放手术的老年患者

手术禁忌证：

1.穿刺部位、路径、椎间隙有感染性病灶（治疗椎间盘感染和结

核除外）；

2.脊柱结核活动期；

3.血液凝血功能障碍疾病

4.有严重的心、肝、肺、肾病和糖尿病不能承受手术的

5.因为其他疾病，导致全身情况比较差，

6.精神异常的患者

（三）腰椎融合固定术（应用耗材：腰椎后路微创钉棒固定融合

系统）：

3、凝血七项、

4、生化全项

5、蛋白C、蛋白S、同型半胱氨酸、血栓弹力图（标本送

血液科化验，术前判断患者是否为易栓体质）

6、动脉血气分析（60岁以上者）

（-）骨科术前常规检查|（骨科通用）：

1、心电图

2、心脏彩超（60岁以上者）

3、肺部CT（60岁以下可用胸部X线片代替）

4、下肢深静脉彩超

5、颈动脉及椎动脉彩超+TCD（60岁以上者）

（-）专科特色检查

L腰椎动力位X线（评估腰椎稳定性）

2•腰椎间盘CT和腰椎磁共振（评估腰椎间盘突出类型及神经压

迫程度）

3.肌电图（必要时完善，评估神经损害及定位）

4.全脊柱正侧位（必要时完善，否存脊柱失平衡）

（-）如存在心、肺疾病和血栓，参照《心肺疾病及血栓患者

围手术期评估规范》进行补充

五、术后可能出现哪些并发症（具体症状体征），需要观察哪些

问题，怎么检查评估，怎么处理（具体方案），需要做哪些检查

检验（包括时间、频次）。

（-）术后感觉异常：

1.是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉

异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周，呈波动

反复性，持续数日至数月不等。

2.术中刺激神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神

经根充血水肿和脊神经炎）。

3.处理措施：神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12,甘露

醇250mlQ12h,疗程3-5天）及理疗等。必要时完善MRI检

查。

（二）神经根损伤

1.其主要表现为神经根支配区肌力下降和感觉异常；

2.处理措施包括神经营养药、脱水（地塞米松5-10mgQ12,甘

露醇250mQ12h,疗程3.5天）及物理治疗，针灸，高压氧，

康复锻炼。

（三）硬脊膜撕裂

1.主要表现为术后术区引流液呈清亮量大，出现低颅压头痛。

2.处理措施为病床调整为头高脚低位，补液。动态观察离子水

平并纠正离子紊乱。延长抗生素预防中枢感染，切口隔日换

药。

3.术后10-12d拔出引流管，缝合引流管加压包扎。

（四）深静脉血栓（DVT）：DVT可于术后1-4天内发生，最迟可

于术后30日时发生。对于下肢疼痛、小腿水肿，腓肠肌和大腿

肌肉压痛，低热，脉速患者应提高警惕，及早筛查。

1、术后第一天复查：凝血七项、血栓弹力图、蛋白C、蛋白S、

同型半胱氨酸。

2、术后第一天开始，嘱患者活动下肢，如踝泵、小角度屈伸。

3、术后每H应用卜肢循环驱动泵至患者卜地活动。

（五）肺栓塞：肺栓塞多发生于术后1周之后，首发症状可表现

为精神异常或低氧血症，此并发症为致命性并发症，应尽早通过

CT肺动脉造影（CTPA）进行确诊并及时请相关科室协助诊疗。

（六）感染：早期多为金黄色葡萄球菌，晚期多为非致病性或低

毒力菌。术前应详细评估患者，对导致抵抗力下降的因素进行积

极控制，术中严格无菌操作，预防性应用抗生素，防止术后褥疮、

肺部感染等并发症。

1、术前30分钟预防应用抗生素，首选一代头抱中的头抱喋咻。

2、如手术时间超过30分钟，术中追加一组抗生素。

3、术后应用一组抗生素。

4、术后前3日每日复查血常规、C反应蛋白、血沉；若白血

病、C反应蛋白、血沉呈下降趋势，无须继续使用抗生素。

5、术中根绝情况放置引流管，引流量V30-50ml后拔除。

6、切口若无渗出和红肿，每2-3天换药一次，直至术后14天

拆线。

7、危险因素：糖尿病，肥胖，长期吸烟，合并其他感染（上