卫生院内部管理制度

卫生院内部管理制度第一章行政管理1.1会议管理制度卫生院实行分级分类会议制度，明确各类会议的召开频次、参会范围、议事规则，保障各项决策高效落地。具体安排如下：院长办公会每周一上午8:30召开，由院长主持，院领导班子成员、办公室主任参会，必要时可通知相关科室负责人列席。主要研究内容包括：本周重点工作安排、重大项目审批、人事调整方案、突发公共卫生事件处置预案、大额资金使用、上级文件精神传达落实等。所有需上会研究的议题，由申报科室提前1个工作日向办公室提交书面议题材料，办公室统一整理后提前发给参会人员，便于提前准备意见。会议由办公室安排专人记录，会后1个工作日内整理形成会议纪要，发到院内工作群，同时抄送各承办科室，办公室负责在一周后对会议决议落实情况进行督办，未按要求完成的科室负责人在下次院长办公会上作说明。晨会每日上午8:00召开，时长不超过15分钟，由各科室负责人主持，全体科室人员参会，主要内容包括：交接夜班工作情况、通报当日重点患者病情、安排当日工作任务、传达上级临时通知。每周三下午开展全员业务学习，由医务科牵头组织，轮流安排业务骨干授课，学习内容包括最新诊疗指南、操作规范、公共卫生服务要求、院感防控知识等，全年业务学习不少于48次，职工参会情况纳入考勤，与年度考核挂钩。职工大会每季度召开一次，全体职工参加，主要通报季度工作完成情况、财务收支情况、重大决策公示、安排下季度工作任务。所有会议要求参会人员提前5分钟到场，迟到10分钟以上按旷会处理，旷会一次扣50元绩效，无特殊情况不得请假，请假需经会议主持人批准，会后自行补学会议内容。1.2考勤与值班管理制度全院职工实行上下班指纹打卡制度，每日早打卡、晚打卡各一次，禁止代打卡，代打卡双方一次各扣100元绩效。正常工作时间为上午8:00-12:00，下午14:30-17:30，夏季（6-8月）下午调整为15:00-18:00。各类请假审批权限如下表：请假类型请假时长审批权限备案部门备注事假1天及以内科室负责人办公室年内累计事假不超过15天，超出部分按天数扣除当日基本工资事假1天以上3天及以内分管副院长办公室年内累计事假超过30天，年度考核不得评定为合格及以上等次事假3天以上院长办公室病假3天及以内科室负责人办公室需提供二级以上医疗机构出具的诊断证明，病假期间基本工资按规定发放，绩效按实际出勤核算病假3天以上分管副院长办公室婚假、产假、丧假、年休假所有时长院长审批办公室按国家法定休假标准执行，休假期间工资待遇不受影响节假日及周末实行24小时值班制度，值班人员由各科室统一排班，排班表提前一周报办公室备案。值班人员必须在岗在位，不得擅离职守，负责处理当日急诊患者、突发公共卫生事件、接诊转诊、来电来访登记等工作，值班期间遇超出自身处理能力的问题，必须第一时间上报值班领导，不得拖延隐瞒。交接班必须实行书面交接，危重患者必须床头交接，明确患者病情、治疗方案、注意事项，交接双方签字确认，接班人员未按时到岗的，交班人员不得离岗，否则按脱岗处理，脱岗一次扣200元绩效，造成不良后果的承担相应责任。值班人员可按规定享受值班补助，节假日值班可按国家规定安排补休。1.3公文与档案管理制度所有外来公文由办公室统一签收、登记，按照公文内容报送分管副院长拟办，再报送院长批示，之后转承办科室办理，承办科室必须在3个工作日内反馈办理结果，复杂公文不超过7个工作日，办理完毕后将公文退回办公室归档。院内发文由承办科室拟稿，经科室负责人审核、分管副院长审稿、院长签发后，由办公室统一编号、印发，留存原稿归档。档案管理实行分类分级管理，分为行政档案、医疗业务档案、人事档案、公共卫生档案、财务档案五大类，其中行政档案、人事档案由办公室保管，医疗业务档案由医务科保管，公共卫生档案由公卫科保管，财务档案由财务科保管。所有档案按照保管年限要求分类存放，永久保管档案存入专用档案柜，做好防潮、防火、防鼠、防盗措施。涉密档案由专人保管，无关人员不得查阅。查阅档案必须填写借阅申请表，经档案管理部门负责人批准，重要档案需经院长批准，借阅档案不得带出卫生院，不得涂改、损坏、转借，用完及时归还。第二章人事与薪酬绩效管理2.1岗位聘用与人员管理全院实行岗位设置管理制度，根据上级核定的编制数和岗位结构比例，设置管理岗、专业技术岗、工勤技能岗三类岗位，每两年组织一次岗位竞聘，按照公开、平等、竞争、择优的原则，符合条件的职工均可申报，竞聘结果公示5个工作日无异议后，签订岗位聘用合同，明确岗位职责、聘用期限、薪酬待遇，聘期内实行动态考核，考核不合格的调整岗位。新进人员按照公开招聘程序招录，试用期三个月，试用期内由所在科室进行日常考核，试用期结束后进行综合考核，考核不合格的解除聘用关系。所有卫生专业技术人员必须持证上岗，未取得相应执业资格的人员不得独立从事诊疗活动，必须在执业医师指导下开展工作，违规独立执业造成不良后果的，由本人承担主要责任。职工参加外出进修、学习，需提前提交申请，经院办公会研究同意，进修结束后需回院工作满3年，未满3年辞职的需退还进修期间的工资、学费、差旅费等费用。2.2绩效考核与薪酬管理卫生院实行基本工资加绩效工资的薪酬制度，基本工资按照国家核定标准发放，绩效工资根据月度考核结果分配，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向临床一线、急诊岗位、公共卫生岗位、关键岗位倾斜，不同岗位设置不同的绩效系数，临床医疗岗绩效系数为1.2，急诊科增加0.1系数，公共卫生岗系数为1.1，行政后勤岗系数为0.9，充分体现岗位差异。不同岗位绩效考核权重设置如下表：岗位类别业务质量工作量服务满意度医德医风院感防控其他工作临床医疗岗40%25%15%10%10%0%公共卫生岗35%25%15%10%10%5%行政后勤岗20%30%20%15%10%5%乡村医生40%25%15%10%5%5%绩效考核每月开展一次，由考核小组统一组织，考核小组由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员，月度考核结果在院内公示3个工作日，无异议后兑现当月绩效工资。年度考核由月度考核平均得分（占60%）加年度综合评价（占40%）组成，年度考核优秀等次优先推荐职称晋升、评优评先，年度考核不合格的，扣除当年绩效奖金，降岗调整，待岗培训3个月，培训后再次考核仍不合格的，按照相关规定解除聘用关系。对于完成超出本职工作的重大任务、突发公共卫生事件处置的职工，给予额外绩效奖励，获得市级以上表彰的，给予一次性奖励，纳入年度考核加分。第三章医疗质量管理3.1核心制度落实管控严格落实十八项医疗质量安全核心制度，首诊负责制要求，首诊医师必须对患者的接诊、检查、治疗、记录全程负责，不得推诿拒绝患者，尤其是急危重症患者，必须先抢救，不得因费用问题拒绝治疗，需要转院转科的患者，首诊医师必须先做好初步处理，安排专人陪送，做好交接记录。三级查房制度要求，住院医师每日至少查房2次，上午上班后、下班前各一次，新入院患者及时查看，完成病历书写；主治医师每日至少查房1次，重点查看新入院、危重、疑难患者，明确诊断调整治疗方案；主任医师（副主任医师）每周至少查房2次，解决疑难病例，指导下级医师工作。所有新入院患者48小时内必须有上级医师查房记录，无查房记录的每份扣100元绩效。交接班制度要求，所有住院患者都要进行交接班，危重患者、手术患者、特殊治疗患者必须床头交接班，明确病情变化、治疗方案、过敏史、注意事项，双方签字确认。疑难病例讨论制度要求，入院3天诊断不明确、治疗效果不佳的患者，及时组织科内讨论，科内讨论仍不明确的，组织全院讨论，讨论结果记入病历。3.2病历与处方质量管理严格执行《病历书写基本规范》，门诊病历由接诊医师当时完成，住院患者首次病程记录8小时内完成，入院记录24小时内完成，术后记录24小时内完成，抢救记录6小时内补记，并注明补记时间。出院患者病历要求3个工作日内完成归档，逾期不归档的每份扣50元绩效。处方书写必须符合《处方管理办法》要求，内容完整，字迹清晰，用法用量明确，不得使用“遵医嘱”“自用”等模糊用语，抗菌药物处方严格执行分级管理制度，特殊使用级抗菌药物不得自行开具，必须经会诊同意。医务科每月组织抽取100张门诊处方、30份住院病历进行质量点评，点评结果公示，不合格处方病历扣分标准如下表：不合格类型扣分标准处理措施不规范处方/病历每份扣1分责令医师整改，扣对应绩效用药不适宜处方每份扣2分诫勉谈话，扣对应绩效超常处方每份扣5分一年内累计3次超常处方，暂停处方权3个月，培训考核合格后恢复运行病历逾期完成每份扣2分扣对应绩效出院病历逾期归档每份扣1分扣对应绩效病历涂改、伪造每份扣10分全院通报，年度考核扣5分，造成后果的承担相应责任所有医疗技术实行准入管理，开展新技术、新项目必须提前向医务科提交申请，由医务科组织院内专家论证，论证通过后报上级卫生健康行政部门审批，批准后方可开展，禁止超范围执业，禁止开展未经批准的技术项目。第四章药械与耗材管理4.1药品采购与储存管理所有药品必须通过省级药品集中采购平台统一采购，严格执行带量采购要求，优先使用中标药品，不得私自采购平台外药品，急救药品因特殊情况急需采购的，需经院长批准，采购后及时补录平台信息。药品储存严格按照药品存储要求分类存放，冷藏药品放入医用冷藏柜，每日监测温度，做好记录，过期、变质药品及时清理，统一登记，按规定流程销毁，不得流入市场。特殊管理药品严格执行国家管控要求，责任分工如下表：药品类别第一责任人直接责任人存储要求盘点频次留存要求麻醉药品药房主任专职麻药师双人双锁保险柜储存，温湿度符合要求每日盘点，日清日结处方留存3年第一类精神药品药房主任专职麻药师双人双锁保险柜储存，温湿度符合要求每日盘点，日清日结处方留存3年第二类精神药品药房主任药房值班药师专柜上锁储存每周盘点一次处方留存2年医疗毒性药品药房主任专柜管理员专柜双人双锁储存每月盘点一次处方留存2年特殊药品处方必须严格审核，做到账物相符，如有不符，立即查找原因，上报分管院长，严禁特殊药品流失。4.2医疗器械与医用耗材管理医疗器械采购，单价超过5000元的设备，必须经院办公会研究，按照政府采购流程进行采购，高值医用耗材全部纳入集中带量采购，优先使用中标耗材，降低患者负担。耗材入库必须严格验收，核对产品合格证、注册证、生产批号、有效期，三证不齐、不合格的耗材一律退回，不得入库。高值医用耗材实行一人一码追溯管理，每个耗材使用后将追溯码记入患者病历，实现全流程可追溯。大型医用设备由专人操作，操作人员必须持证上岗，定期培训考核，考核不合格不得操作，设备每日清洁保养，定期校准，每年由专业机构检测一次，建立设备保养维修档案，延长设备使用寿命。第五章公共卫生服务管理5.1基本公共卫生服务项目管理基本公共卫生服务项目实行分片包干责任制，将辖区所有行政村划分为若干责任片区，每个片区组建一个家庭医生团队，每个团队由1名公卫医师、1名全科医师、1名护士、1名责任乡村医生组成，负责片区内所有公共卫生服务工作，团队成员任务明确，责任到人，各项工作完成情况纳入团队绩效考核。居民健康档案实行动态管理，要求电子健康档案准确率不低于90%，每年更新率不低于30%，新迁入居民1个月内建立健康档案，死亡居民及时标注，杜绝虚假档案，发现一份虚假档案扣责任人50元绩效。健康教育工作要求，每个行政村每两个月更新一次健康教育宣传栏，内容针对季节性传染病、当地常见病多发病，每月开展一次健康知识讲座，每年开展至少6次公众健康咨询活动，讲座咨询活动都要做好签到、照片、记录，存档备查。5.2重点人群健康管理针对辖区老年人、高血压患者、2型糖尿病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、0-6岁儿童等重点人群，按照国家规范要求开展健康管理，随访频次要求如下表：重点人群类别面对面随访频次健康体检频次备注65岁及以上老年人/每年1次体检包含生活方式评估、体格检查、辅助检查，结果1周内反馈给个人原发性高血压患者每年至少4次每年1次血压控制不满意的增加随访频次，必要时转诊2型糖尿病患者每年至少4次每年1次血糖控制不满意的增加随访频次，必要时转诊严重精神障碍患者每季度至少1次每年1次风险分级评估，肇事肇祸风险等级3级及以上的，每月随访一次，及时上报公安部门0-6岁儿童按照国家免疫规划程序开展8次结合预防接种开展健康检查孕产妇孕早期1次、孕中期2次、孕晚期2次产后访视1次、产后42天检查1次异常情况增加随访频次所有重点人群随访必须面对面开展，不得虚假随访，发现虚假随访一次扣100元绩效，全年重点人群体检率不低于国家要求，老年人健康体检率不低于65%，高血压糖尿病规范管理率不低于60%，未达到要求的，扣公卫团队当月绩效。突发公共卫生事件报告要求，发现传染病疫情、食物中毒、不明原因疾病聚集性发病等情况，责任医师必须在2小时内上报院长和疾控中心，不得迟报漏报，迟报漏报一次扣200元绩效，造成疫情扩散的承担相应责任。第六章院感防控与安全生产管理6.1重点科室院感监测院感防控实行一把手负责制，各科室负责人为科室院感第一责任人，全员落实院感防控要求，手卫生依从率不低于95%，所有医务人员必须掌握手卫生规范，侵入性操作严格执行无菌操作原则。重点科室院感监测频次要求如下表：重点科室监测项目监测频次手术室空气、物体表面、医务人员手消毒效果每月1次发热门诊、预检分诊空气、物体表面每周1次口腔科空气、物体表面、器械消毒效果每季度1次消毒供应中心灭菌器械效果、包装完整性每批次监测重症观察室空气、物体表面、医务人员手每月1次监测结果不合格的，立即停产消毒整改，重新监测合格后方可使用，发生院感暴发的，立即启动应急预案，上报上级卫健部门，查找原因，及时处置。6.2医疗废物与污水处理管理医疗废物严格分类收集，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物、药物废物分别放置，锐器必须放入防穿刺锐器盒，锐器盒装满3/4即封闭转运，不得溢出，医疗废物包装袋标识清楚，注明产生科室、日期、类别。医疗废物由专人转运，交给有资质的处置单位处置，做好交接登记，转移联单保存3年，不得将医疗废物交给无资质的单位或个人处置。污水处理设施24小时运行，每日监测余氯含量，做好记录，余氯含量必须达标，每周送水样到第三方机构检测一次，检测报告存档，不合格的立即整改。6.3安全生产管理安全生产实行一岗双责，每位职工都要对本职岗位的安全生产负责，每月开展一次安全生产排查，重点排查消防、用电、易燃易爆物品、特种设备等，发现隐患立即整改。消防器材放在指定位置，每半年检查一次，过期压力不足的及时更换，楼道、出口保持畅通，不得堆放杂物，全员开展消防培训，每年至少一次消防演练，掌握灭火逃生技能。氧气、酒精等易燃易爆物品单独存放，远离火源，氧气瓶固定牢固，防止倾倒，用电安全要求，下班之后所有科室必须关闭不需要的电源，禁止私拉乱接电线，禁止使用大功率违规电器。电梯、锅炉等特种设备定期检验，检验合格后方可使用，操作人员持证上岗。第七章财务与后勤管理7.1财务审批管理严格执行财务管理制度，所有支出都要按审批流程审批，审批权限如下表：支出金额审批流程备注5000元及以下科室申请→分管副院长审核签字→财务报销5000元以上20000元及以下科室申请→分管副院长审核→院长签字→财务报销20000元以上科室申请→院长办公会集体研究→院长签字→财务报销所有收费严格执行国家物价标准，门诊大厅公示所有收费项目、药品价格、耗材价格，接受患者监督，禁止乱收费、分解收费，收费