卫生健康系统欺诈骗保整治工作汇报

卫生健康系统欺诈骗保整治工作汇报为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金使用监管的决策部署，切实维护医保基金安全，守好人民群众“看病钱”“救命钱”，我单位严格按照国家、省、市关于开展卫生健康系统欺诈骗保整治工作的系列要求，坚持“全链条监管、零容忍打击、长效化治理”原则，联合医保、公安、纪检监察等部门，聚焦重点领域、关键环节，扎实开展欺诈骗保专项整治行动。现将相关工作情况汇报如下：一、工作背景与总体要求医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，其安全直接关系到广大参保人员的切身利益和社会稳定。近年来，随着医保制度覆盖面不断扩大、基金规模持续增长，一些医疗机构和人员受利益驱动，通过虚构服务、虚记费用、过度诊疗等方式骗取医保基金的行为时有发生，不仅严重破坏医疗保障制度的公平性，更侵蚀了医保基金的可持续性。2023年以来，国家医保局、国家卫生健康委先后印发《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《卫生健康系统开展欺诈骗保整治工作方案》，明确将“假病人、假病情、假票据”等“三假”问题作为整治重点，要求各地建立多部门协同机制，强化线索移交、案件查办和责任追究。我单位深刻认识到欺诈骗保问题的严重性和整治工作的紧迫性，将其作为践行“以人民为中心”发展思想的具体行动，作为深化医药卫生体制改革、规范医疗服务行为的重要抓手，第一时间召开专题会议研究部署，明确“排查全覆盖、问题全整改、责任全落实”的工作目标，制定《XX市卫生健康系统欺诈骗保专项整治工作实施方案》，细化23项具体任务，建立“周调度、月通报、季总结”工作机制，确保整治工作有力有序推进。二、主要工作举措与成效（一）强化组织领导，构建协同联动格局为形成整治合力，我单位联合市医保局、公安局、市场监管局、纪委监委等5部门成立专项整治工作领导小组，由分管副市长任组长，卫生健康委、医保局主要负责同志任副组长，明确各部门职责分工：卫生健康部门负责规范医疗机构诊疗行为，督导落实内部管理；医保部门负责基金使用监管，开展智能审核和现场检查；公安部门负责打击涉嫌犯罪的欺诈骗保行为；市场监管部门负责药品、医疗器械流通环节的合规性审查；纪委监委负责对公职人员参与或纵容欺诈骗保的违纪违法行为进行问责。领导小组下设综合协调、监督检查、案件查办、宣传引导4个专项工作组，制定《部门协同作战清单》，建立线索移送、信息共享、联合执法等6项工作机制，确保“发现问题—调查核实—处置整改—追责问责”全流程闭环管理。整治期间，共召开领导小组会议5次，部门联席会议8次，联合印发《关于进一步规范医疗机构医保基金使用行为的通知》《欺诈骗保典型案例通报》等文件3份，形成了“上下贯通、左右联动、多方共治”的工作格局。（二）突出问题导向，开展全链条精准排查坚持“刀刃向内”，组织全市二级以上医疗机构开展自查自纠，重点围绕10类高风险行为：一是虚构诊疗服务，包括挂床住院、虚开检查检验单、伪造病历等；二是虚记医疗费用，如分解收费、超标准收费、重复收费；三是过度诊疗，包括无指征检查、大处方、超量开药；四是串换项目，将不可报销项目串换为可报销项目；五是诱导参保人住院或用药，如虚假宣传“住院不花钱”；六是药品、耗材进销存不符；七是医保医师违规操作；八是与第三方机构合谋骗保；九是利用死亡人员、虚假身份信息骗取基金；十是其他违反医保政策的行为。为确保自查质量，我单位制定《医疗机构医保基金使用自查清单》，细化68项检查指标，组织专家开展“一对一”指导，要求各机构主要负责人签字背书。全市126家二级以上医院、328家基层医疗机构均完成自查，累计排查病历12.3万份、药品耗材台账8600册，发现问题线索417条，涉及违规金额238万元，已全部完成内部整改。在自查基础上，开展“地毯式”专项检查。由卫生健康、医保部门组建12个联合检查组，采取“双随机一公开”方式，对全市536家定点医疗机构进行现场检查，重点核查三级医院的骨科、心血管科、肿瘤科等高价项目科室，二级医院的康复科、中医科等易发生过度治疗科室，基层医疗机构的住院部、慢性病门诊等高频服务科室。同时，引入“飞行检查”机制，对前期自查问题较多、群众举报集中的23家机构开展突击检查，调取监控录像1.2万小时，抽查病历3500份，发现存在挂床住院问题的机构5家、虚记检查费用的机构3家、串换药品的机构2家，移交医保部门处理违规金额112万元。（三）依托智能监管，提升精准打击能力为破解“人工核查效率低、隐蔽违规难发现”的难题，我单位与医保部门共建“医保基金智能监控平台”，接入全市所有定点医疗机构HIS系统、医保结算系统数据，设置160个智能监控规则，涵盖诊疗行为、费用结构、药品使用等多个维度。例如，针对“挂床住院”设置“在院时间与护理记录不符”“患者连续多日无诊疗记录”等规则；针对“过度检查”设置“同一患者30日内重复进行CT、MRI检查”“检验项目数量超过诊疗规范上限”等规则；针对“串换药品”设置“药品进销存数据与医保结算数据差异超过5%”等规则。平台运行以来，累计预警异常数据2.8万条，经人工复核确认违规线索1200条，涉及金额450万元。其中，某二级医院因“同一患者1个月内重复进行肿瘤标志物检测”被预警，经查实存在无指征重复检查问题，追回违规资金18万元，并对科室负责人进行约谈；某社区卫生服务中心因“中药饮片出库量与医保结算量差异达30%”被预警，查实存在将中药代煎服务串换为中药饮片结算问题，追回违规资金12万元，取消该机构3个月医保结算资格。同时，建立“红黄绿”三色预警机制，对连续3次黄色预警的机构开展重点检查，对红色预警机构直接启动行政处罚程序。目前，已对17家机构发出黄色预警，3家机构发出红色预警，形成了“数据监测—智能预警—精准核查—严肃处理”的闭环监管模式。（四）加强宣传教育，筑牢思想防线坚持“整治与教育并重”，通过多种形式提升医务人员和参保群众的法治意识。一方面，针对医务人员开展“医保政策法规培训月”活动，组织专家团队赴各医疗机构开展专题讲座42场，覆盖医务人员1.8万人次，重点讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等法规，剖析近年来全国欺诈骗保典型案例，明确“红线”“底线”。另一方面，面向参保群众开展“医保基金安全进社区”宣传活动，通过发放宣传手册、播放短视频、举办知识讲座等方式，普及“欺诈骗保是违法行为”“如何举报骗保行为”等知识，在社区、医院设置举报信箱320个，开通24小时举报热线，对查实的举报线索给予最高5万元奖励。整治期间，共发放宣传资料15万份，播放宣传视频3000余场次，收到群众举报线索56条，查实有效线索21条，兑现奖励12万元。通过宣传教育，医务人员“知法、守法、护法”意识显著增强，群众“共同守护医保基金”的氛围日益浓厚。（五）深化源头治理，健全长效机制为防止问题反弹，我单位聚焦“查漏洞、补短板、建机制”，推动整治成果制度化、常态化。一是完善医疗机构内部管理制度，要求各机构设立医保管理专门科室，配备专职医保管理员，建立“科室自查—医保科审核—院领导审批”的三级内控机制，将医保基金使用情况纳入科室绩效考核和医务人员职称评聘指标。二是加强医疗质量控制，制定《临床诊疗行为规范手册》，明确200种常见病的检查、用药、治疗标准，依托市、县两级质控中心开展病历质量评比，将过度诊疗行为与医疗机构等级评审、重点专科建设挂钩。三是强化部门协同长效机制，与医保部门建立“数据共享、联合培训、联合惩戒”机制，每季度交换监管数据，每年联合开展业务培训；与公安部门建立“行刑衔接”机制，明确欺诈骗保案件移送标准和程序；与纪委监委建立“一案双查”机制，对欺诈骗保背后的公职人员失职渎职、利益输送问题严肃追责。目前，全市98%的二级以上医院已设立独立医保管理科室，修订内部管理制度120项；市级质控中心开展病历点评2000份，通报问题病历56份；与医保部门共享数据32类，联合培训3次；移送公安部门涉嫌犯罪案件2起，党纪处分3人。三、存在的问题与不足尽管整治工作取得了阶段性成效，但我们也清醒认识到，欺诈骗保问题具有复杂性、隐蔽性和反复性，当前工作仍存在一些短板：一是个别医疗机构主体责任落实不到位，存在“重业务、轻管理”现象，内部审核流于形式；二是基层监管力量相对薄弱，部分县区卫生健康、医保部门专业人员不足，智能监控平台的应用能力有待提升；三是跨部门数据共享的深度和广度不够，部分信息（如药品流通、患者就诊轨迹等）尚未完全打通，影响精准监管效率；四是部分医务人员对医保政策的理解存在偏差，个别基层医生因诊疗水平有限导致的“被动违规”问题仍需关注。四、下一步工作计划针对存在的问题，我们将以“永远在路上”的韧劲持续深化整治工作，重点做好以下四方面工作：1.强化责任落实。进一步压实医疗机构主体责任，将医保基金使用情况纳入医院等级评审、绩效考核的核心指标，对因管理失职导致骗保问题的机构，严肃追究主要负责人和相关人员责任。2.提升监管能力。加强基层监管队伍建设，通过公开招聘、内部培训等方式充实专业人员，开展“智能监控平台操作”“医保政策法规”等专题培训，提升监管人员的业务水平。3.深化部门协同。推动建立跨部门数据共享平台，整合医保、卫生健康、公安、市场监管等部门的信息资源，实现患者就诊、药品流通、资金结算等数据的实时比对和分析，提高