(2022)急性心力衰竭中国急诊管理指南深度解读

急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)深度解读一、指南概述与核心更新《急性心力衰竭中国急诊管理指南(2022)》由中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、解放军急救医学专业委员会共同制定，于2022年8月正式发表于《临床急诊杂志》和《中华急诊医学杂志》。该指南是对2017版《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南》的全面更新，充分遵循了《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)》，采用ESC临床实践指南委员会的推荐类别与证据水平分级系统。指南核心亮点首次提出"急诊全程化管理"理念：强调绝大多数急性心力衰竭(AHF)患者不仅在急诊科首诊和救治，还需在急诊科完成从早期抢救到病情稳定、药物转换及出院准备的全过程管理强化"救命-治病-纠正病理生理"的急诊临床思维：将快速识别致命性病因和诱因(CHAMPIT)置于首位，体现了急诊医学"先救命后治病"的核心原则更新了诊断与治疗的循证医学证据：纳入了近年来心衰领域的重要研究成果，特别是新型药物和器械治疗的应用推荐增加了特殊人群管理内容：对老年AHF、妊娠与围生期AHF等特殊临床情况进行了专门阐述强调多学科协作与早期随访：明确了急诊科与心内科、ICU等科室的协作流程，以及出院后早期随访对降低再住院率的重要性二、急诊"全程化管理"新理念院前-急诊-病房无缝衔接指南强调，AHF患者的管理应从首次医疗接触(FMC)开始，贯穿院前、急诊和住院全过程：院前阶段：立即评估循环、呼吸和意识状态，完善心电图和床旁利钠肽检测，给予必要的氧疗和循环支持，尽快转运至有条件的医院急诊阶段：快速诊断和分层评估，紧急处理致命性病因和诱因，稳定血流动力学，缓解症状，预防并发症过渡阶段：病情稳定后及时转换为口服药物治疗，制定个体化的出院计划和随访方案致命性病因与诱因的快速识别(CHAMPIT)指南特别强调，在急诊科循环和呼吸支持基本稳定的同时，必须尽快识别并处理以下致命性因素：C：急性冠脉综合征(ACS)H：高血压急症A：严重心律失常M：急性机械性损伤P：急性肺栓塞I：急性感染T：心包压塞这些因素如不及时处理，将迅速导致心功能恶化甚至死亡，是急诊AHF管理的首要任务。三、快速诊断与分层评估体系AHF诊断三要素指南明确指出，AHF的诊断应同时具备以下三个要素：心衰的病因或诱因新发生或恶化的心衰症状和体征血浆利钠肽水平升高(>诊断界值)关键生物学标志物利钠肽(BNP/NT-proBNP)：诊断界值：BNP>400pg/mL；NT-proBNP：50岁以下>450pg/mL，50~75岁>900pg/mL，75岁以上>1800pg/mL排除界值：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，基本可排除AHF特殊情况：肾功能不全(eGFR<60mL/min/1.73m²)时NT-proBNP>1200pg/mL；房颤患者界值提高20%~30%心肌肌钙蛋白(cTnI/T)：对AMI的诊断有明确意义即使无明确心肌缺血，cTn升高也提示存在心肌损伤，与不良预后相关高敏肌钙蛋白(hs-cTn)对早期和进展性心肌损伤的评估价值更高其他标志物：sST2：反映心肌纤维化和心室重构，对预后评估有重要价值和肽素、CA125：对诊断和预后评估有一定辅助作用影像学检查的重要更新肺部超声：诊断肺水肿的敏感度和特异度均在90%以上，远高于胸部X线可快速发现肺淤血征象(增多的B线，"火箭征")可用于动态监测治疗效果，指导容量管理超声心动图：对于首发AHF和心脏功能不明的患者，应在入院24~48小时内检查血流动力学不稳定或怀疑有致命性心脏结构异常的患者，应紧急行床旁超声心动图检查临床分型与危险分层指南推荐采用"冷暖湿干"临床分型，该分型简洁明了，与血流动力学状态直接相关，便于快速指导治疗：分型组织低灌注(冷)肺/体循环淤血(湿)治疗原则暖干型无无观察，去除诱因暖湿型无有利尿剂+血管扩张剂冷干型有无补液+正性肌力药冷湿型有有正性肌力药+利尿剂，必要时机械辅助此外，指南还推荐根据收缩压水平和LVEF进行分型，以进一步细化治疗策略。四、基于血流动力学的个体化治疗策略治疗目标与原则早期治疗目标：迅速稳定血流动力学状态，纠正低氧，改善症状，维护重要器官灌注和功能后续治疗目标：明确并纠正病因和诱因，控制症状和淤血，预防血栓栓塞，优化治疗方案，改善远期预后核心治疗原则：减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩与舒张功能，积极去除诱因，治疗原发病因不同临床类型的治疗策略高血压型AHF(SBP>140mmHg)：以血管扩张剂为主，快速降低血压联合利尿剂减轻容量负荷避免使用正性肌力药正常血压型AHF(SBP90~140mmHg)：利尿剂联合血管扩张剂根据淤血和灌注情况调整药物剂量低血压型AHF(SBP<90mmHg)：首先排除低血容量给予正性肌力药和血管收缩药必要时机械循环辅助心源性休克：首选去甲肾上腺素维持血压联合正性肌力药改善心功能尽早考虑主动脉内球囊反搏(IABP)或体外膜肺氧合(ECMO)五、关键药物治疗的循证更新利尿剂：容量管理的基石袢利尿剂：作为一线药物，首选静脉注射或滴注呋塞米首剂量20~40mg，长期使用者或有大量水钠潴留者可加倍早期评价利尿剂反应：用药后前6小时每小时尿量<100~150mL提示反应不良避免过度利尿，以免引起低血容量、AKI和电解质紊乱血管加压素受体拮抗剂(托伐普坦)：适用于合并低钠血症的AHF患者具有排水不排钠的特点，可有效减轻水肿注意监测血钠水平，避免高钠血症血管扩张剂：减轻心脏负荷的关键硝酸酯类：适用于ACS伴心衰的患者硝酸甘油从10~20μg/min开始，根据血压调整剂量长期应用可能产生耐药，可采用偏心给药硝普钠：均衡扩张动静脉，适用于严重高血压伴急性肺水肿从0.5μg/(kg・min)开始，逐渐调整剂量疗程不超过72小时，避免氰化物中毒重组人脑利钠肽(rh-BNP)：具有扩血管、利尿和抑制神经内分泌激活的作用可单独使用或与其他药物联合应用序贯使用ARNI可进一步改善预后正性肌力药：低灌注患者的选择左西孟旦：钙增敏剂，不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量适用于缺血性心肌病伴HFrEF的患者对肾功能无不良影响，安全性良好磷酸二酯酶抑制剂(米力农、奥普力农)：作用机制不受β受体阻滞剂影响适用于正在使用β受体阻滞剂的患者奥普力农对肺血管扩张作用更强，特别适用于肺淤血伴心排血量降低的患者多巴酚丁胺：主要激动β1受体，增加心肌收缩力正在应用β受体阻滞剂的患者不宜使用可能增加心律失常和死亡率风险，应短期使用新型心衰药物的早期应用ARNI(沙库巴曲/缬沙坦)：血流动力学稳定24小时后即可开始使用可替代ACEI/ARB作为HFrEF患者的基础治疗早期应用可降低短期不良事件风险SGLT2抑制剂：所有HFrEF患者无论是否合并糖尿病，均应使用可显著降低心血管死亡和心衰住院风险伊伐布雷定：适用于窦性心律且心率≥75次/分的患者当β受体阻滞剂暂时无法耐受时，可小剂量起始使用其他重要药物更新吗啡：不推荐常规使用(Ⅲ类推荐，A级证据)仅用于烦躁不安且除外低血压、意识障碍和严重COPD的患者小剂量(3~5mg)缓慢静脉注射抗凝治疗：无禁忌证的AHF患者均应使用低分子肝素预防血栓栓塞伴房颤的患者应接受华法林或新型口服抗凝药治疗新型口服抗凝药优于华法林，出血风险更低六、器械治疗与特殊情况处理呼吸支持治疗无创正压通气(NIPPV)：对于呼吸困难明显的患者，除非有禁忌证，应尽早使用可降低气管插管率和死亡率常用模式：CPAP和BiPAP经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)：适用于轻中度低氧血症且无明显二氧化碳潴留的患者患者耐受性好，可作为NIPPV的替代选择有创机械通气：用于严重呼吸衰竭、意识障碍或NIPPV治疗无效的患者采用肺保护性通气策略超滤治疗不宜代替袢利尿剂作为一线治疗(Ⅱb类推荐，A级证据)适用于难治性容量负荷过重、利尿剂反应不佳的患者可可控地清除水分和钠，不引起电解质紊乱机械循环辅助主动脉内球囊反搏(IABP)：适用于ACS合并心源性休克的患者可增加冠脉灌注，降低心脏后负荷体外膜肺氧合(ECMO)：用于严重心源性休克对药物和IABP治疗无反应的患者可提供临时的心肺支持，为病因治疗争取时间急性右心衰竭的特殊处理急性右心衰竭虽较少见，但近年有增加趋势，其治疗原则与左心衰竭不同：首先纠正诱因，如急性肺栓塞、右室心肌梗死等优化右室前负荷，避免过度利尿降低右室后负荷，如使用肺动脉扩张剂增强右室收缩力，可使用多巴酚丁胺或米力农维持体循环血压，保证重要器官灌注七、稳定期过渡与出院随访管理静脉向口服药物的转换血流动力学稳定、容量恰当后，应及时转换为口服药物优先启动有明确循证医学证据的"新四联"治疗：ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA和SGLT2抑制剂逐步滴定至目标剂量或最大耐受剂量出院标准AHF患者符合以下标准可考虑出院：血流动力学稳定、容量恰当已加用有明确循证医学证据的口服药物肾功能稳定至少24小时已制定个体化的健康宣教和自我管理方案出院后早期随访出院后1周内进行早期随访，可显著降低30天再住院风险随访内容包括：症状评估、血压心率监测、肾功能和电解质检查、药物调整指导患者进行自我管理，包括体重监测、液体和钠盐摄入控制、症状识别等八、临床实践要点与未来展望临床实践关键要点时间就是生命：AHF患者应在FMC后1小时内完成初步评估和治疗先救命后治病：首先处理致命性病因和诱因，再进行心衰的常规治疗个体化治疗：根据患者的血流动力学状态、基础疾病和合并症制定个体化治疗方案全程化管理：从院前到出院后随访的全程管理是改善预后的关键多学科协作：急诊科、心内科、ICU等多学科协作可提高救治成功率未来展望生物标志物的进一步应用：寻找更敏感、更特异的早期诊断和预后评估标志物新型药物的研发：