腹腔镜袖状胃切除术规范化操作总结2026

腹腔镜袖状胃切除术规范化操作总结2026肥胖是全球性公共健康问题，减重代谢手术是治疗肥胖症及相关并发症最有效的措施。随着减重代谢外科的发展，目前全国不同级别的医院相继开展减重代谢手术，尤其以腹腔镜袖状胃切除术最普及。由于手术操作的不规范导致术后并发症以及复胖等问题日益增加。笔者结合自身经验和中心特点，总结腹腔镜袖状胃切除术手术操作细节，以进一步规范腹腔镜袖状胃切除术操作，降低术后并发症发生率。肥胖症已成为我国重大的公共卫生问题。肥胖症可以导致高血压、2型糖尿病、脂肪肝、骨关节损伤、睡眠呼吸暂停以及多囊卵巢综合征等疾病和多器官功能的损害，严重危害患者健康和生命，给个人和社会带来沉重的经济负担。在过去40年中，超重和肥胖人群迅速增加，根据我国2015—2019年数据，成人（≥18岁）超重和肥胖症患病率分别为34.3%和16.4%。减重代谢手术可以有效缓解肥胖症及其相关合并症（非酒精性脂肪肝、高血压、高血脂、2型糖尿病）。腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）是目前最常用的减重代谢手术方式。最新2022年中国肥胖代谢外科数据库报告显示：全国各级医院减重代谢手术年手术量>30000例，其中手术方式以LSG为主，占比达87.8%。LSG具有操作简单、未改变肠道正常解剖结构、手术时间短、并发症少等优点。然而，由于手术操作的不规范以及手术培训的欠缺，导致手术并发症发生率明显增加。因此，笔者结合自身经验和中心特色，总结LSG手术操作细节，以进一步规范LSG操作，降低术后并发症发生率。01手术体位和站位患者手术体位常规采用“大”字（两腿分开）、仰卧、头高足低位，主刀医师位于患者两腿之间、一助通常位于患者左侧，持镜手立于患者右侧。在进行袖状胃制作时主刀医师可以根据自己的习惯和持镜手进行对换以更好地进行操作（图1）。图1腹腔镜袖状胃切除术的手术体位和术者示意图02穿刺套管的布局根据患者体型以及肝脏肥厚程度选择“三孔法”（图2）和“四孔法”，两者的区别在于一助的操作孔，其中“三孔法”是利用克氏针或丝线辅助悬吊肝脏，“四孔法”则是通过小切口利用3~5mm的器械挑肝。第1个观察孔的建立非常重要，因为肥胖症患者的腹壁皮下脂肪较厚，腹腔空间较大，不同患者的脐部与剑突之间直线距离差异较大。笔者建议以剑突为标志，腹部正中线距离剑突15～18cm稍偏左侧位置作为第1个观察孔（12mm），可避开肥厚的肝圆韧带。左锁骨中线肋下3~5cm为主操作孔（10mm），右锁骨中线平脐为副操作孔（5mm）。操作孔不能低于脐平面，避免胃底体后壁分离时器械过短。图2腹腔镜袖状胃切除术“三孔法”Trocar孔分布示意图03暴露由于肥胖症患者腹腔空间大、网膜脂肪堆积、肝左外叶肥厚等各种原因，手术过程中良好暴露是进行胃游离和袖状胃制作的关键。“三孔法”由于缺少辅助孔，在腹腔探查后，需要对肝左外叶悬吊。笔者中心最常用肝脏悬吊技术（图3A）和克氏针法（图3B）。在肝脏悬吊技术中，使用丝线缝合一段16Fr引流管，肝针距肝左叶边缘约2cm处穿刺，然后从剑突下腹壁处穿出，用弯钳固定。克氏针法，则采用骨科常用1.5mm克氏针从腹壁穿入，使用红色导尿管套住克氏针，则可拨开肝左外叶。助手通过“展”“挑”“拨”等动作辅助主刀医师充分展平暴露胃壁，保证前后壁均匀切割。通常脾周脂肪组织往脾窝堆积不利于胃底体后壁游离，可采用干纱布进行压迫阻挡。图3

肝左外叶悬吊技术

3A：肝脏悬吊技术；3B：克氏针法04胃的游离胃的游离是基于“三带一短”的处理，指“胃结肠韧带、脾胃韧带、胃膈韧带、胃短动脉”。胃的游离重点包括胃大弯侧大网膜和胃底体后壁2个部分。在游离胃大弯侧大网膜时从胃窦与大网膜之间无血管区靠近胃壁处进行（图4A），沿着胃网膜血管弓内向两侧离断胃结肠韧带，直至脾胃韧带。在整个分离过程中始终注意靠近但不紧贴胃壁，注意保留胃网膜血管弓的完整性，可以降低术后网膜出血的风险。整个游离难点在于胃底体后壁的完整游离。由于胃大弯左上部的胃前、后壁腹膜融合连接于脾门区形成脾胃韧带，游离时应沿着两层膜结构与胃壁之间的间隙缓慢分离，其内常有胃短动脉和胃网膜左动脉及其伴行静脉，此处堆积大量脂肪组织可能覆盖胃短动脉，导致难以辨认，分离时容易损伤血管导致严重出血，建议使用钛夹夹闭血管，然后凝断（图4B）。图4腹腔镜袖状胃切除术中胃的游离

4A：从胃窦与大网膜之间无血管区靠近胃壁处游离胃大弯测大网膜；4B：胃短动脉分离时建议使用钛夹夹闭血管，然后凝断；4C：中间入路行胃底体后壁游离；4D：外侧入路行胃底体后壁游离

图5腹腔镜袖状胃切除术中胃支撑管置入

5A：术中胃镜抽吸减压探查；5B：胃镜进入十二指肠后局部固定，为制作袖状胃进行胃壁的切割提供参考线针对胃底体后壁的游离主要有中间入路和外侧入路两种方式。其中中间入路（图4C）主要是针对胃底与脾上极致密粘连，间隙不清晰，不易沿着胃大弯外侧缘游离胃底体。因此，需要从胃后动脉的右侧沿筋膜间隙行钝性分离，显露左侧膈肌脚，处理脾胃韧带和胃短动脉、显露His角。外侧入路则是直接沿着胃大弯外侧缘先处理脾胃韧带和胃短动脉，再游离胃底体部，显露左侧膈肌脚和His角（图4D）。向上沿胃膈间的无血管区或系膜游离胃膈韧带，在游离胃底顶部和His角时，要仔细并放慢速度，建议切断左侧胃膈韧带，暴露His角，同时辨别完整的食管裂孔和胃底，排除食管裂孔疝可能。若术中发现食管裂孔疝，建议同期处理，食管裂孔疝或胃底残留可能是术后反流和体质量反弹的原因之一。05支撑管的置入不同医学中心对于支撑管的选择不同，通常选择32~40Fr的胃支撑管。笔者中心常规以29Fr胃镜作为支撑管，其具有以下优点：（1）抽吸减压探查（图5A）。术中胃镜抽吸减压效果明显优于胃管，可完全将胃内气体或液体吸尽，有利于胃底的暴露游离，同时可对胃探查排除其他潜在疾病。（2）提供切割参考线（图5B）。胃镜进入十二指肠后局部固定，并通过往外拖出的动作使胃镜紧贴胃小弯侧，形似一条山脊，为制作袖状胃进行胃壁切割提供有利的指引。（3）避免插管损伤。肥胖症患者颈部粗短，通常合并有困难气道导致插管困难，盲插胃支撑管容易导致插入困难、出血、食管损伤等情况，胃镜直视下进入胃腔，可避免损伤。（4）切缘检查。胃镜下检查胃内切缘完整性及切缘出血以及胃底是否完整切除情况。胃镜直径<其他类型支撑管，因此，在进行胃壁切割时勿紧贴镜身，防止袖管过于狭小。06袖状胃的制作袖状胃的制作是LSG手术重中之重，关乎术后疗效和并发症。笔者中心总结出一套标准化流程，即“三点”“两面”“一线”（图6A）。“三点”指的是“起点”“角切迹点”和“终点”。“起点”也就是第一钉切割点，此点距幽门的距离存在争议。大多数减重代谢外科医师通常是在距幽门近端2~6cm处横断，距离太近可能导致胃出口狭窄，从而导致术后恶心呕吐。笔者中心选择在距离幽门3~4cm处切割（图6B）。“角切迹点”：胃小弯角切迹点距切缘的垂直距离要保留足够宽度，避免狭窄，通常是2cm（图6C）。“终点”：最后一钉离断点距His角的距离通常为1~2cm（图6D），以避免破坏抗反流结构，减少术后胃食管反流的发生，同时达到完整切除胃底的目的。距离太远，胃底保留过大，导致形成“哑铃状”胃，两端大，中间小，引起术后胃潴留的发生。图6腹腔镜袖状胃切除术中袖状胃制作标准化流程6A：袖状胃制作示意图；6B：距离幽门3~4cm处切割；6C：胃小弯角切迹点距切缘的垂直距离要保留至少2cm宽度；6D：最后一钉离断点距His角的距离通常为1~2cm

图7腹腔镜袖状胃切除术中切缘加固与网膜复位7A：切缘顶端处理荷包缝合包埋；7B：使用3-0可吸收倒刺缝合线全程浆基层加固缝合“两面”是指胃的前后壁两面。在切割时要特别注意保持均匀，每一次击发前都应充分检查胃后壁。在处理胃底的后壁时要通过挑、翻等动作展平胃壁，将其充分暴露、切除，这样既能保证胃底切除的完整性也能避免袖状胃的扭转。“一线”是指切割线要衔接连续、平滑，下一钉的开始应该在上一钉终点顶端，避免错位形成小三角。由于胃的厚度从胃窦到胃底，从胃大弯到胃小弯，均呈下降趋势。通常在切割胃窦处先后选择绿色钉仓（成钉高度2.0mm）、金色钉仓（成钉高度1.8mm）、蓝色钉仓（成钉高度1.5mm）直至切割完毕（图6A）。击发前充分检查胃后壁，避免夹持其他组织，特别是在脾门周围避免损伤脾脏和周围血管。切割闭合器闭合时间可适当延长，有利于使胃组织得到充分压榨，降低切缘渗血风险。07切缘的加固及网膜复位国内外关于LSG切缘的加固存在争议。笔者中心一直坚持切缘加固，从胃底切缘开始，使用3-0可吸收倒刺缝合线全程浆肌层加固缝合，特别是切缘顶端处理需要荷包缝合包埋（图7A）。网膜的复位目前同样还没有明确意见，笔者中心在进行使用3-0可吸收倒刺缝合线全程浆肌层加固缝合（图7B），通过网膜牵拉使袖状胃保持一定张力，避免袖状胃的扭转。关于网膜复位的回顾性研究结果显示：两组患者术后呕吐及胃瘘发生率比较，差异均无统计学意义，而网膜复位固定组切缘出血和胃轴向旋转发生率均较低。08结语近年来，随着减重代谢外科的蓬勃发展以及大众对于肥胖症和减重代谢手术的认知提高，减重代谢手术量逐年上升。但现阶段还存在手术治疗的标准化、规范化等问题。