高血糖危象ADA与中欧糖尿病防治指南的识别与处置2026

高血糖危象ADA与中欧糖尿病防治指南的识别与处置2026核心要点糖尿病高血糖危象主要包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖状态（HHS），是糖尿病最严重的急性并发症，病死率高，需紧急识别和规范处理。DKA以酮症酸中毒为特征，HHS以严重高渗性脱水为特征，两者可单独存在或混合发生。“早识别、早补液、慢降糖、慎纠酸、防并发症”是救治核心原则。本文重点阐述DKA与HHS的诊断、鉴别及标准化治疗流程。一、病理生理与流行病学1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA的核心机制是胰岛素绝对或相对不足+升糖激素水平升高，导致：糖代谢紊乱：葡萄糖利用障碍，血糖急剧升高脂肪代谢紊乱：脂肪分解加速，肝脏生成大量酮体（β-羟丁酸、乙酰乙酸），引起阴离子间隙升高性代谢性酸中毒电解质紊乱：渗透性利尿导致钠、钾、钙、镁、氯、磷酸盐大量丢失常见诱因：感染、胰岛素中断或减量不当、急性心脑血管事件、胰腺炎、药物（SGLT2抑制剂、糖皮质激素）、妊娠等。2.高渗高血糖状态（HHS）HHS的核心机制是胰岛素相对不足+严重脱水。患者残留一定胰岛素分泌功能，通常足以抑制脂肪分解和显著酮体生成，因此酮症轻微或没有。严重高血糖引起渗透性利尿，若患者饮水不足（尤其老年人），脱水进行性加重，血糖进一步升高，形成恶性循环，最终导致高渗性脑病。常见诱因：感染、急性心脑血管事件、肾功能不全、某些药物（利尿剂、糖皮质激素）、透析等。HHS病死率较DKA高3-5倍，主要死于脱水和血栓栓塞并发症。3.DKA与HHS的代谢对比二、诊断标准与严重度分层1.DKA诊断标准（2025共识）诊断DKA需同时满足以下3条：高血糖：通常血糖＞13.9mmol/L，但使用SGLT2抑制剂者可血糖正常或轻度升高（正常血糖DKA）代谢性酸中毒：动脉血pH＜7.3，HCO₃⁻＜18mmol/L酮症：血β羟丁酸≥1.0mmol/L或尿酮体≥2+2.DKA严重程度分级（2025共识标准）：注意：既往教材中pH7.25–7.30已被2025共识重新归为“中度DKA”，不可按轻度处理。3.HHS诊断标准诊断HHS需同时满足以下4条：血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）有效血浆渗透压＞320mOsm/kg（单位必须统一为mmol/L；计算：2×血钠+血糖，均为mmol/L）无明显酮症酸中毒：pH＞7.3，HCO₃⁻＞18mmol/L，可伴有轻度酮症或轻微酸中毒，不作为排他性标准需排除其他原因的意识障碍（如卒中、中毒等），但此项不属于诊断必备条件，仅作为临床鉴别提示4.混合型危象（DKA+HHS）同时满足DKA和HHS诊断标准（血糖≥33.3mmol/L+有效渗透压＞320mOsm/kg+pH＜7.3+血酮升高）。治疗需兼顾酮症酸中毒和高渗状态，补液参照HHS方案，胰岛素参照DKA方案，但需更严密监测渗透压与酮体，避免渗透压下降过快或低钾。5.诱因排查（尽快完成）感染最常见（肺炎、UTI、败血症）；急性心脑血管事件、胰腺炎、药物（SGLT2抑制剂、糖皮质激素、利尿剂）、治疗依从性差等。SGLT2抑制剂使用者即使血糖正常也需警惕DKA。三、处理流程第1步：初始评估与生命支持（30分钟内）评估生命体征、脱水程度、意识状态（GCS）紧急实验室检查：血气分析、血常规、电解质、肾功能、血糖、血β羟丁酸、尿常规；心电图；感染相关检查（血培养、尿培养、胸片、PCT、CRP）建立静脉通路（必要时中心静脉），心电监护，记出入量第2步：补液治疗（核心步骤，先于胰岛素）（一）DKA补液方案第1小时：等渗晶体液（0.9%生理盐水）15-20ml/kg/h，成人通常约1000ml。注意：此速度为1小时总量，应在60分钟内均匀输注，不可快速推注。后续（第2-24小时）

：继续0.9%生理盐水，速度250-500ml/h，根据血压、心率、尿量、电解质动态调整。24小时总补液量约4-6L，心衰、肾衰患者需严格个体化，酌情减量。血糖降至13.9mmol/L：改为5%葡萄糖+0.45%生理盐水，维持血糖11.1-13.9mmol/L。（二）HHS补液方案初始（第1-2小时）

：0.9%生理盐水，500-1000ml/h，快速扩容但警惕心衰。后续（第2-24小时）

：血压稳定后可换用0.45%生理盐水；24小时总补液量6-10L（心衰/肾衰患者必须个体化，不可机械执行）。关键监测：有效渗透压下降速度控制在3-8mOsm/kg/h，严禁超过10mOsm/kg/h，否则可致脑水肿。血糖降至13.9-16.7mmol/L：改为5%葡萄糖+0.45%生理盐水，并相应调整胰岛素。（三）液体选择与注意事项首选：等渗晶体液（0.9%生理盐水）。乳酸林格液优于生理盐水仅限于无明显高乳酸血症患者，高乳酸/休克时慎用。禁用羟乙基淀粉（HES）。动态监测：每1-2小时复查血压、心率、尿量、电解质、血糖、血酮、渗透压。第3步：胰岛素治疗（一）DKA胰岛素方案核心原则：补液恢复血容量后启动胰岛素，避免在低血容量或血钾＜3.3mmol/L时使用。初始：直接0.1U/kg/h持续静脉泵入，不推荐常规首剂推注（避免低钾/低血糖）。血糖下降速度：3-6mmol/L/h。血糖达标后：降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+0.45%生理盐水，胰岛素减至0.02-0.05U/kg/h，维持血糖11.1-13.9mmol/L直至酸中毒纠正。酸中毒纠正终点：pH＞7.3、HCO₃⁻＞18mmol/L且阴离子间隙恢复正常。（二）HHS胰岛素方案（更谨慎）启动时机：补液后血糖无下降趋势时再启动。初始剂量：0.05-0.1U/kg/h（低于DKA）血糖下降速度：3-6mmol/L/h；渗透压下降速度3-8mOsm/kg/h（不超过10mOsm/kg/h）。血糖达标后：降至13.9-16.7mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素第4步：电解质补充（重点：补钾）补钾原则：补钾方法：速度：10-20mmol/h（一般不超过40mmol/h）浓度：外周静脉KCl浓度≤0.3%（40mmol/L）监测：每1-2小时复测血钾，目标维持4.0-5.0mmol/L第5步：碳酸氢钠使用不推荐常规使用。仅在动脉血pH≤6.9且同时存在血流动力学不稳定时考虑使用（单纯pH＜6.9不是指征）。规范配制：5%NaHCO₃100ml+0.9%氯化钠注射液400ml（即1.25%NaHCO₃），静脉滴注60分钟以上，不推荐用注射用水稀释。pH＞7.0后立即停用，使用后30分钟复查血气，避免过量。HHS患者不使用碳酸氢钠。第6步：并发症防治低钾血症：见补钾部分。脑水肿：多见于儿童DKA，但成人HHS快速纠渗同样可出现渗透性脑病/脑水肿恶化，不能放松警惕。表现：治疗后意识恶化、头痛、呕吐、癫痫、Cushing三联征。处理：床头抬高30°，甘露醇1-2g/kg静推或3%高渗盐水5-10ml/kg。血栓栓塞（HHS高发）

：无禁忌者（活动性出血、血小板＜50×10⁹/L等）使用低分子肝素，如依诺沙肝素40mgqd皮下注射，或按体质量调整（1mg/kgqd）。鼓励早期活动，监测D-二聚体。急性肾损伤：快速补液恢复灌注，无效时评估CRRT。第7步：病情稳定后的管理过渡至皮下胰岛素：酸中毒纠正、血糖稳定、能进食后，停静脉胰岛素前1-2小时皮下注射基础胰岛素。1型糖尿病：基础+餐时；2型糖尿病：可恢复原口服药（二甲双胍需肾功能正常后使用）。出院教育：识别早期症状，生病日管理，SGLT2抑制剂使用者警惕正常血糖DKA，加强血糖监测。四、常见错误与纠正五