【859】原发性硬化性胆管炎+胆道蛔虫症+胆道疾病常见并发症

原发性硬化性胆管炎XX人民医院XX科2026医学生文献学习特点：肝内+肝外胆管进行性纤维化狭窄可累及胰管，一般不累及胆囊主要表现：肝内胆汁淤积一、概述二、病因01不明，多认为与感染、遗传、自身免疫有关0260%～72%合并溃疡性结肠炎03相关机制：结肠黏膜屏障缺损→细菌经门静脉入胆道04免疫：HLA-B8/DR3增高05其他：肝动脉灌注化疗后可诱发06可合并：慢性胰腺炎、腹膜后纤维化、克罗恩病、类风湿关节炎三、临床表现人群：约70%为男性，多50多岁起病隐匿：无症状期可长达10余年主要表现：不明原因黄疸，间歇性加重右上腹隐痛、皮肤瘙痒乏力、食欲差、体重下降、恶心呕吐胆管炎发作：发热进展期：持续性梗阻性黄疸、胆汁性肝硬化、门脉高压、上消化道出血、肝衰竭四、诊断实验室：总胆红素、结合胆红素、ALP↑，ALT轻度↑关键检查：ERCP、PTC；MRCP可辅助影像特征：胆管普遍性/局限性狭窄，肝管分叉部明显分支减少、僵硬变细、节段性狭窄五、鉴别诊断继发性硬化性胆管炎多有病因（我国最常见：胆管结石）多为局限性狭窄，伴近端扩张，超声可见结石胆管癌影像难鉴别PSC是胆管癌癌前病变肝移植病例中23%术前未发现的胆管癌熊去氧胆酸（UDCA）：中等剂量：17～23mg/(kg・d)→可改善症状、肝功>28mg/(kg・d)大剂量无效且有害，不推荐不推荐：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、泼尼松龙、环孢素药物治疗节段性病变：ENBD、PTCD支架/引流管手术：U形管引流胆汁引流弥漫狭窄：切开左右肝管→胆管空肠吻合+支撑管胆肠吻合肝移植六、治疗胆道蛔虫病XX人民医院XX科2026医学生文献学习一、概述蛔虫：人体最常见肠道寄生虫，粪‑口途径传播01蛔虫钻入胆道→胆道蛔虫病03诱因：饥饿、胃酸降低、胃肠紊乱、驱虫不当等02卫生改善后发病率明显下降04二、病因和病理习性：钻孔、喜碱性环境机制：肠道环境改变→蛔虫移至十二指肠Oddi括约肌功能失调→钻入胆道后果：括约肌痉挛→胆绞痛、急性胰腺炎带入细菌→胆道感染、化脓性胆管炎、肝脓肿钻入胆囊→可致胆囊穿孔蛔虫死亡尸骸→结石核心三、临床表现（最核心：症征不符）特点：剧烈腹痛+轻微腹部体征腹痛：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，阵发性加剧辗转不安、大汗、恶心呕吐，可吐蛔虫可骤然缓解，间歇期完全无症状合并感染：表现同急性胆管炎、急性梗阻性化脓性胆管炎体征：仅右上腹/剑突下轻度深压痛四、辅助检查首选：超声胆管内平行强回声光带，中心无回声，可见虫体蠕动CT：胆管/胆囊内长条、光滑、弯曲透亮影MRCP/ERCP：显示蛔虫位置五、诊断01依典型症状、体征+超声多可确诊02需与胆石症鉴别六、治疗以非手术治疗为主出现并发症时考虑手术1.治疗原则解痉止痛口服：33%硫酸镁解痉：阿托品、山莨菪碱（654-2）剧痛必要时：加用哌替啶利胆驱虫止痛：食醋、乌梅汤（蛔虫厌酸）驱虫镇痛：经胃管注入氧气症状缓解后驱虫：阿苯达唑、甲苯咪唑、伊维菌素、左旋咪唑驱虫后继续利胆，利于虫体残骸排出六、治疗2.非手术治疗六、治疗2.非手术治疗抗感染使用对肠道细菌敏感的抗生素十二指肠镜取虫ERCP发现虫体可直接钳夹取出儿童：保护Oddi括约肌，慎行切开六、治疗3.手术治疗适应证非手术治疗无效合并：胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、重症胰腺炎手术方式胆总管切开探查+T管引流术中胆道镜取净蛔虫残骸术后继续驱虫，防复发胆道疾病常见并发症XX人民医院XX科2026医学生文献学习概述胆石症、胆道感染、胆道蛔虫病诊治不及时，可发生：胆囊穿孔、胆道出血、胆管炎性狭窄、胆源性肝脓肿、胆源性急性胰腺炎PART

01一、胆囊穿孔01急性胆囊炎：3%～10%并发坏疽、穿孔发生率02胆囊壶腹/颈部结石嵌顿胆囊压力持续升高→壁缺血坏疽老年、动脉硬化、糖尿病患者更易发生好发人群与诱因03多见：胆囊底部次之：胆囊颈部穿孔部位临床分型（按病程）炎症急、周围无粘连感染胆汁入游离腹腔→急性弥漫性腹膜炎病情重、预后差1.急性穿孔穿孔时已形成周围粘连被粘连包裹→胆囊周围脓肿2.亚急性穿孔穿透形成内瘘最常见：胆囊十二指肠瘘（约70%）胆囊结肠瘘（约15%）3.慢性穿孔诊断与治疗诊断病史+体检+超声可确诊治疗急性穿孔：急诊手术术式：尽量一期胆囊切除腹腔镜胆囊切除+腹腔引流不能耐受手术：超声引导下胆囊穿刺引流预防及时、正确处理胆囊疾病是关键PART

02二、胆道出血概述03部位：肝内胆道多见02上消化道出血常见原因01胆道疾病/胆道手术后严重并发症04解剖基础：肝内胆管与肝动脉、门静脉分支紧密伴行01020304感染性创伤性肿瘤性血管性病因（我国最常见：胆道结石+感染）病理少量出血：胆管/胆囊黏膜糜烂胆管炎症、破溃→与相邻血管形成动脉胆管瘘大量出血：多为动脉胆管瘘临床表现12胆绞痛黄疸上消化道出血（呕血、便血）典型三联征周期性出血：1～2周发作一次出血量少：黑便、潜血阳性出血量大：可致失血性休克特征诊断胆道探查+胆道镜：最直接选择性肝动脉造影：最有价值，定位出血超声、CT、MRI：找病因（结石、肿瘤）十二指肠镜：见乳头出血可确诊病史+周期性三联征DCBAE1.非手术治疗（首选）适用：出血量少、无严重感染、不能耐受手术补液、输血、抗休克足量抗生素止血药支持治疗可行高选择性肝动脉栓塞2.手术治疗（指征）反复大出血、周期变短、量增大合并严重胆道感染需引流胆肠吻合术后大出血原发病需手术（肿瘤、肝脓肿等）治疗术式：胆囊切除、胆总管探查+T管引流、肝动脉结扎、病变肝叶（段）切除PART

03三、胆管炎性狭窄概述又称胆管良性狭窄病因：胆道感染→炎症、糜烂、溃疡、纤维增生、瘢痕形成→胆管狭窄好发部位：胆总管下端左右肝管开口部左肝管横部多为环形或长段形狭窄常见原发病和病理后果常见原发病原发性胆管结石化脓性胆管炎胆道蛔虫病病理后果狭窄上方胆管扩张，可呈囊状，内含胆色素结石长期狭窄→肝实质损害、纤维化病变肝叶（段）萎缩，其余肝组织代偿性增大晚期：胆汁性肝硬化、门静脉高压症03有时难与恶性狭窄鉴别02影像学：超声、CT、ERCP、MRCP有助诊断01主要：反复发作的胆管炎04确诊：术中胆道镜+胆道造影临床表现治疗（原则：解除狭窄、通畅引流）01十二指肠镜EST：首选用于：胆总管下端狭窄＜1.5cm02胆总管空肠Roux‑en‑Y吻合：适用于胆总管下端狭窄较长03肝门部狭窄：肝门部胆管成形+胆管空肠Roux‑en‑Y吻合04一侧肝管狭窄+肝内结石+肝萎缩：病侧肝叶切除05球囊扩张：仅用于危重患者06胆道支架：用于手术/球囊扩张失败后的补救措施PART

04四、胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎病因：60%01常见急腹症02概述治疗要点先判断：有无胆道梗阻伴有胆道梗阻首选：ERCP解除梗阻结石嵌顿+急性胆管炎：24小时内ERCP结石嵌顿、无胆管炎：72