瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理与预防学习培训课件

瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理及预防剖宫产指征掌握不严格，剖宫产率居高不下二孩政策全面放开产科出血是导致孕产妇死亡的首要原因我国现状2012年中国卫生统计提要-孕产妇死亡的前6位病因一、瘢痕子宫的定义狭义：剖宫产术后（95%）广义：子宫肌瘤剔除术后（经腹、经宫/腹腔镜）

子宫穿孔修补术后子宫畸形矫正术后（双子宫成形术、子宫

纵膈切除术等）

输卵管间质部妊娠切除术后二、瘢痕子宫再次妊娠的常见并发症剖宫产后子宫瘢痕处内膜局部常有缺损，受精卵在缺损处着床（子宫瘢痕部位妊娠），绒毛侵入肌层造成胎盘粘连、植入、穿透。胎盘粘连胎盘植入胎盘穿透二、瘢痕子宫再次妊娠的常见并发症剖宫产后子宫内膜发生退行性变，再次受孕后底蜕膜往往发育不良、血供减少，使胎盘面积扩大，前置胎盘发生率增高，尤其以凶险性前置胎盘对母胎危害大。边缘性前置胎盘部分性前置胎盘中央性前置胎盘二、瘢痕子宫再次妊娠的常见并发症剖宫产术后2～3年切口瘢痕肌肉化达到最佳状态。少于2年再次妊娠者，子宫瘢痕未充分肌肉化，多为结缔组织，脆性大，弹性差，容易裂开。随着时间的延长，子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差，并逐渐退化，瘢痕组织失去原器官结构，失去弹性。再次妊娠均可能导致自发性子宫破裂及分娩时子宫破裂！无近远期妇科变化者仅占19.32%月经变化、腰酸、泌尿道症状、子宫与腹壁粘连、子宫下段切口溃疡和愈合不良、肠粘连、盆腔炎和异位妊娠等妇科疾病为主生育能力下降、子宫瘢痕妊娠、自然流产、胎盘位置和种植异常、子宫破裂、分娩期严重产后出血、产时子宫切除、手术损伤、胎死宫内、早产、低出生体重儿二、瘢痕子宫再次妊娠的常见并发症三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的预防—孕前准备1、再次怀孕时机2、子宫能剖多少次3、能否阴道试产三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的预防—孕期检查

筛查时间：妊娠7-11周、妊娠18-24周筛查指标：AFP、CK、普通超声、彩色多普勒超声、

MRI（或CT）检查病例选择：所有妊娠妇女。分级管理：一级筛查不能确诊进入二级；偏远、不宜随访、就医困难、依从性差进入二级；最好一次确诊。三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的预防—孕期检查

三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）：胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml严重产后出血：出血量≥1000ml难治性产后出血：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。产后出血的主要原因

4TsTone子宫收缩乏力（占85%）Trauma产道损伤Tissue胎盘因素Thrombin凝血功能障碍三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血子宫止血机制1、子宫收缩：内、外源性宫缩物质如催产素、前列腺素作用，使胎盘娩出后子宫体能明显缩小，子宫肌层从孕期0.5-1cm缩厚到4-5cm。子宫肌层有纵横环不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交叉，每一肌细胞有两个弯曲度，使相应一对肌细胞收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合。三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血2、胎盘剥离面血栓的形成：产妇血液呈高凝状态，纤维蛋白溶酶活性降低，前列腺素又加速血小板聚集，加强血管收缩

——粘着在胎盘剥离后损伤血管的内皮胶原纤维上的血小板大量聚集形成血栓

——纤维蛋白沉积在血栓上形成更大的血凝块有效地堵塞胎盘剥离面暴露的血管而止血子宫止血机制三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血产后出血的治疗

原则：快速寻找原因、止血；补充血容量，纠正休克；

防治并发症；要求：建立严重产后出血的救治制度，一步到位！三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血步骤1实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血等复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度

查找病因探查子宫探查软产道检查病史记录观察血凝块复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度

查找病因探查子宫探查软产道检查病史记录观察血凝块三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血

胎盘滞留

宫缩佳

软产道裂伤

（嵌顿）胎盘部分残留

产后出血

胎盘下段附着→宫缩乏力→→凝血功能障碍

胎盘植入步骤2--病因治疗三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血步骤2—病因治疗宫缩乏力（Tone）：可联合应用按摩：经腹、经阴道加压：纱条/水囊填塞、缝合、捆扎等药物：缩宫素、卡贝缩宫素、前列腺素制剂、垂体后叶素、麦角新碱等血管结扎、阻断，甚至切除子宫三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—产后出血子宫瘢痕部位妊娠早期终止妊娠的方式和止血方案：

突破肌层或有出血者介入后清宫

肌层≥3mm清宫肌层＜3mm，杀胚后清宫宫腔镜下电切子宫瘢痕部位妊娠终止妊娠的方式和止血方案水囊、介入、宫腔镜是预防和治疗CSP出血的主要手段！肌层＜3mm，杀胚后清宫三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—瘢痕妊娠

子宫瘢痕部位妊娠早期止血方案：气囊放置位置及注水量影响止血效果

三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—瘢痕妊娠

中晚期胎盘异常孕妇终止妊娠的方式：

剖宫取胎

引产介入下引产剖宫产子宫切除中晚期胎盘异常孕妇

终止妊娠的方式不论何种终止妊娠方式均应把预防和治疗产科出血放在首位!三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅰ级：子宫下段环扎和填塞独立应用或联合使用；中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅰ级：子宫下段环扎和填塞（宫纱、水囊），宫腔和阴道的联合压迫；中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅰ级:

填塞（宫纱、水囊）对于过度膨胀的子宫需要固定宫底及两侧宽度，推荐用弹性绷带。中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅱ级：子宫A上行支的结扎和缩窄缝合；中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅲ级：选择性血管阻断技术(术前、术中)；能够术中完成的尽量术中完成，快速经济！中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级腹主A套扎髂总A球囊堵塞髂内A套扎/栓塞子宫A结扎、套扎、栓塞子宫下段环扎三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅳ级：改良的子宫切除术、血管介入(术后)。中晚孕期产科实用止血技术的研发和分级腹膜侧后子宫切除三、瘢痕子宫再次妊娠并发症的处理—胎盘异常Ⅰ级：子宫下段环扎和