临床PACES模式赋能下骨质疏松性椎体骨折患者出院准备服务质量改善实践

PACES

模式赋能下骨质疏松性椎体骨折患者出院准备服务

的质量改善实践汇报人：时

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录背景与痛点模式构建实施策略项目成效总结与展望010203040501背景与痛点疾病背景疾病定义骨质疏松症是指以骨量低下、骨组织显微结构破坏、骨强度下降所致的骨脆性增加、易发生骨折为特征的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松症可发生于任何年龄，主要见于绝经后女性和老年人。严峻现状：一高三低·

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率高：

我国中老年人群患病形势严峻·

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险星指数级上升，严重限影响向生活陆星。>2.64亿60岁以上人口基数19.2%50岁以上人群患病率32.1

%50岁以上女性患病率32.

0%65岁以上人群患病率流行病学数据推进出院患者延续性护理，降低非计划再入院率；做好出院指导、

康复宣教，倡导多学科合作建立“医院-社区-家庭”一体化照护模式；利用信息化拓展老年患

者院外护理与康复服务为居家老年患者提供随访、健康指导等延续性护理；实现医联体内

老年护理信息互通术前制定标准化出院计划；实现院内外康复无缝衔接；倡导骨科多

《进一步改善护理服务行动计划(2023-2025年)》“十四五”健康老龄化规划《老年护理服务能力提升行动方案》加速康复外科(ERAS)临床实践指南i国家卫生健康委

国家中医药局国家卫生健康委等15部门国家卫生健康委

等四部门国家卫健委推荐6发布单位

核心对接要点(适配OVCF出院准备服务)

政策背景政策导向

·

顶层设计明确出院准备服务实施要求”a0核心指标改善前(观察组，

n=59)项目改善目标数据来源/备注出院宣教整体落实率52.54%≥90%项目背景+成效页原始数据4项核心宣教内容知晓率28.97%≥80%背景页痛点+柏拉图不合格项推导康复锻炼+用药依从性58.20%≥90%出院电话随访记录统计现状分析针对我科OVCF

患者出院准备服务落实不到位的问题，我们选取2025年1-3月收治的59

例患者作为观察组，对核

心指标进行基线统计，结果如下：老年患者多合并基础疾病，出院后康复锻炼依从性差、防跌倒知识不足，导致30天内再入院风险高，家属照护压力大，出院准备服务亟需标准化、精细化改善。OVCF

患者临床照护核心痛点宣教落实率低，核心知识知晓不足出院宣教整体落实率仅52.54%

,

结账流程、支具佩戴、

功能锻炼、延伸护理4项核心内容知晓率不足30%,与政策“规范出院指导”要求差距显著人群特殊性带来照护难点OVCF

患者以老年为主，骨脆性高(有骨折史者脊柱

再骨折风险升高5倍),术后康复周期长，但临床无

个性化出院准备服务方案，照护针对性差院内外照护衔接不畅无标准化随访体系，患者出院后康复锻炼、支具佩戴、

药物使用缺乏专业指导，非计划再入院风险高，违背

政策“降低再入院率”核心要求服务体系缺失，无全流程管理缺乏从入院评估到院外随访的出院准备服务全流程路

径，评估不精准、预防无措施、宣教形式单一，无法

满足政策对“老年术后连续康复”的要求延续性护理衔接断层政策要求构建“医院-社区-家庭”一体化照护，但临

床中OVCF患者出院后康复指导、随访管理脱节，院

外照护无标准化支撑老年专科照护针对性不足政策强调老年术后连续康复，但临床对OVCF

老年患

者的出院宣教、居家照护指导缺乏专科化方案，适配

性

差多学科协作未有效落地政策倡导多学科合作照护，但骨科临床中疼痛管理、

康复指导、营养支持与出院准备服务融合度低，缺乏

联动机制ERAS理念融入不充分国家卫健委骨科ERAS

路径要求“无痛康复+标准化出

院计划”,但临床中OVCF患者术后疼痛管理与出院

准备服务脱节，无全流程标准化方案OVCF

患者出院准备服务亟待优化

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展迫底昼聘

政策落地的临床现实缺口临床痛点VS临床需求迫切骨质疏松性椎体骨折(OVCF)

患者以高龄为主，合并症多、再骨折风险高，出院后居家

照护复杂，是科室老年护理重点难点人群。前期数据显示：出院宣教落实率仅52.54%,患者出院准备不足已成为影响康复效果、增加

医疗负担的关键因素。质量改进导向该问题位列科室2025年度护理质量短板TOP3,

在患者满意度投诉中占比25%,契合医院“降低老年患者再入院率”“提升延续性护理质量”的年度目标。响应国家《老年护理服务规范》《骨质疏松症防治核心信息》等政策要求，推动出院准备

服务标准化、同质化。项

目可行性科室已具备骨科、康复、营养、心理等多学科协作基础，可支撑PACES

模式落地。干预方案可复制、可推广，能为其他老年骨科疾病的出院准备服务提供参考。选题背景01选题理由030202模式构建质控优化OVCF

患者认知能力弱、依从性差，通过强化宣教质控，提升核心知识知晓率，降低再入院风险S延续支持OVCF再骨折高发于

出院后3个月内，通过标准化随访与应急

支持，实现出院后全

周期照护模

式

构

建

以PACES模式破局OVCF照护难题P精准评估OVCF

患者高龄、合

并症多、照护能力差

异大，通过分层评估

可精准识别跌倒/再

骨折风险，避免同质

化照护C协调联动OVCF

涉及骨科、康

复、营养、心理等多

学科，通过MDT

协

作打通医院-社区-居

家服务链条，解决照

护断层问题针对OVCF术后康复

周期长、用药复杂的

特点，制定个体化康

复、用药、随访计划，

保障出院后康复连续

性计划制定03实施策略A入院72h内多学科团队会诊，制定

个性化出院准备计划，明确支具、锻炼、用药、

随访等核心内容C住院期间术前开展疼痛教育与支具

预训练；术后强化无痛康

复与功能锻炼；出院前3

天集中强化居家照护宣教P入院24

h内完成疼痛、功能、家庭

照护等多维度评估，识

别高危人群，建立专属

出院准备档案E出院前1日核对宣教掌握情况，

发放指导手册，对患

者及家属进行出院评估院外随访分层随访，重点核查

支具佩戴、康复锻炼、

用药依从性，及时干

预问题实施策略—全流程标准化路径维度落地S编号姓名职责具体分工01李玲玲项目组长统筹项目，筛选评估患者，引导参与干预，协调多学科合作02袁晓蓓护理副组长提供围术期护理建议，负责护理相关数据的收集与分析03王思瑶护理组员执行临床护理，开展健康宣教，协助完成出院前准备工作04王丹医疗副组长协助实施医疗方案，负责医疗数据的收集、整理与初步分析05李易荣康复组员制定康复计划，开展患者教育，负责日常随访及反馈意见收集06陈玉梅营养组员进行营养评估，提供膳食指导，监测营养状况并调整营养支持

方案实施策略-—

组建出院准备服务小组项目关键操作执行细节/要点①筛查准入快速筛选确认对象：年龄≥60岁+OVCF确诊(24小时内完成建档)②基础评估风险初判1.入科环境/设施宣教2.五大评估：Barthel(自理)、NRS(疼痛)、压疮/跌倒/VTE风险③目标设定立规立档建立《出院准备专属档案》识别高危人群，锁定重点照护对象评估完成率100%档案建立完成率100%实施策略—入院第1天：筛查准入+基础评估

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来5o实施策略—

入院第3天：全面复评+多学科规划

(A)项目关键操作执行细节/要点术前训练动作①术前准备规范宣教饮食/皮肤指导+术前物品清单发放，完成术前核查②术前训练强化练习吹气球(肺功能)+床上排便训练，床边督导落实吹气球训练：3次/日，每次5组，维持膨胀≥5秒③术后宣教技能预演人驻支具佩戴+踝泵/直腿抬高锻炼，

视频+现场示范踝泵运动：10次/组×5组，10秒/次支具佩戴：松紧以能伸入1-2指为宜“脊柱外科住院患者物品准备清单民医院登柱外科全体医护人员；祝患身强体健

、步暖程锵、所遇物美好!、

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气术前宣教覆盖率100%术前训练掌握率98%

中卫护研物品准备清单术前宣教单床旁一对一指导实施策略

术前1天：术前宣教+专项宣教

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·术前)实施策略-

出院前1天：出院评估+全流程准备

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关键操作

执行细节/要点①出院评估综合测评开具出院医嘱，完成满意度/出院准备度/ODI功能量表测评②院外指导

全项宣教

发放健康手册，讲解服药/复查/支具佩戴/结账全流程③延续衔接服务搭建登记患者信息，建立微信随访群，明确院外答疑机制该

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认方衡”,“您现在的将痛，6-10分打几分?(0不亮，2冷量)

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(秒：>“好的，总媒一下：望彬药、小心防掉!诚根据沟通兰结),您潮提了吗?确等)“加果土双题共病不理解、小琵翰无力，大小便医难、发烧式件口减验，请立判就医!”〉“思潮您的配舍!就您旗利速美!再见!”晒目请热内容/继期记单鲁注/闲畅韦典馍息姓

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两意为保障出院患者的延续性护理，我们规范了随访沟通话术，并明确分阶段

回访内容重点了解患者术后恢复、切口情况、用药依从性及功能锻炼落实情况，及

时解答居家照护疑问

实施策略-随访沟通话术

出院后1周回访

出院后1月回访评估患者整体康复效果、生活自理能力，排查潜在并发症风险，指导后续标准化随访话术与分阶段回访管理出院后随访：分层追踪+效果评价

(S)k防记录表《出院后1个月)回访记象表(出后：周团队保障组建医-

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营专项小组，专项培训，考核通过率

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应急演练质控保障每日核查全节点操作，建立质量台账，问题全整改8日六5A体衡5执方海证时长任人第

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