《中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南（2026 版）》解读

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2026版）》解读《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2026版）》是中华医学会重症医学分会发布的最新权威指南，核心更新是强化“镇痛优先、浅镇静、目标导向、个体化滴定”，并全面优化评估体系、药物选择与谵妄防控，更强调器官保护与全周期管理。一、指南核心定位与更新背景适用人群：≥18岁ICU患者（内/外/急诊、术后、脓毒症、ARDS、神经重症等）。制定方法：GRADE分级（证据质量：高/中/低/极低；推荐强度：强/弱）+最佳实践声明（BPS）。核心理念：镇痛优先于镇静，目标是缓解痛苦、抑制过度应激、保护器官、减少谵妄、缩短机械通气与ICU停留。关键更新：从“深镇静为主”转向优先浅镇静（RASS-2~+1）。疼痛/镇静/谵妄标准化评估全覆盖。药物选择弱化苯二氮䓬、主推右美托咪定、多模式镇痛。强调每日镇静中断（DSI）、自主呼吸试验（SBT）联动。特殊人群（老年、肝肾功能不全、神经重症、循环不稳）差异化方案。二、疼痛评估与镇痛治疗（核心：先镇痛）1.疼痛评估工具（必选）清醒可交流：NRS（数字评分）0–10（目标≤4分）。镇静/无法交流：BPS（行为疼痛量表）、CPOT（目标BPS≤3分、CPOT≤3分）。推荐：所有机械通气患者常规每2–4小时评估疼痛。2.镇痛药物与策略（2026强推荐）一线阿片类（BPS）：瑞芬太尼：短效、快速滴定、适合循环不稳/术后。芬太尼/舒芬太尼：常用、肾衰安全。吗啡：慎用于低血压、呼吸抑制、肾衰。多模式镇痛（弱推荐，高级证据）：阿片+非甾体（NSAIDs）/对乙酰氨基酚（减阿片量、防不良反应）。阿片+氯胺酮（亚麻醉剂量）：尤其创伤/术后/躁动。阿片+加巴喷丁/普瑞巴林：神经病理性疼痛、防谵妄。非药物：体位、抚触、噪音/光线控制、集中护理。三、镇静深度、评估与药物选择（2026最大变化）1.镇静深度分层（推荐12：个体化，弱推荐，中级证据）浅镇静（优先）：RASS-2~+1（易唤醒、遵嘱、自主呼吸）适用：血流动力学稳定、常规机械通气、术后、脱机过渡期。深镇静：RASS-3~-4（难唤醒）适用：严重ARDS、颅内高压、人机对抗剧烈、休克复苏早期、严重哮喘。2.镇静评估（必选）RASS（首选）、SAS。频率：启动/调整后15–30分钟复评；稳定后2–4小时。3.镇静药物选择（2026推荐）丙泊酚（BPS）：起效快、清醒快、降颅压；警惕丙泊酚输注综合征（高脂、高钾、代酸、心衰）（>48h、>4mg/kg/h风险高）。右美托咪定（Dex）（弱推荐，低级证据）：2026主推：α2激动剂、无呼吸抑制、清醒镇静、防谵妄、减通气时间。负荷1μg/kg（10min），维持0.2–0.7μg/kg/h；慎用于心动过缓（<50次/分）、房室传导阻滞。苯二氮䓬类（咪达唑仑、劳拉西泮）（BPS，但限制）：易蓄积、高谵妄风险、延长脱机；仅短期用于癫痫、酒精戒断、严重焦虑。推荐原则：优先：右美托咪定±丙泊酚（浅镇静）。避免长期单用苯二氮䓬。4.每日镇静中断（DSI/SAT）（推荐13）仅深镇静患者（RASS≤-3）宜每日中断（浅镇静获益有限）。与SBT（自主呼吸试验）联动：唤醒→评估意识→SBT→决定是否脱机。四、谵妄预防与治疗（2026重点强化）评估：CAM-ICU、ICDSC（每8–12小时）。预防（强推荐）：早期活动、优化睡眠、控制噪音/光线、减少约束。优先右美托咪定、避免苯二氮䓬、充分镇痛。治疗：非药物：去除诱因（疼痛、缺氧、感染、电解质紊乱）。药物：氟哌啶醇、奥氮平、喹硫平（短期、小剂量）；Dex可用于预防/治疗。五、特殊人群与场景（2026细化）老年（≥65岁）药代动力学改变、高谵妄/低血压风险；减量30–50%、优先Dex、避免长效苯二氮䓬。肝肾功能不全肾衰：避免吗啡、哌替啶；选芬太尼、瑞芬太尼、Dex。肝衰：避免咪达唑仑、地西泮；选丙泊酚、Dex。神经重症（颅脑损伤、卒中、颅内高压）镇静目标：RASS-3~-1（防躁动升颅压）。药物：丙泊酚（降颅压）、Dex（不升颅压、防谵妄）；避免苯二氮䓬（影响神经评估）。循环不稳定（休克、低血压）优先瑞芬太尼、芬太尼、Dex（低剂量）；丙泊酚慎用（扩血管）；苯二氮䓬尽量不用。ARDS/严重呼吸衰竭早期（48h内）：**允许深镇静（RASS-3~-4）**以实现肺保护通气、减少人机对抗。稳定后：尽快浅镇静、早期活动、DSI。六、2026版核心推荐要点（速记）镇痛优先：所有患者先评估疼痛、充分镇痛再镇静。浅镇静为主：稳定患者RASS-2~+1；深镇静仅用于特定指征。药物优选：右美托咪定、丙泊酚；苯二氮䓬限制使用。多模式：镇痛联合非阿片；镇静联合非药物。目标导向+动态滴定：评估→给药→复评→调整闭环。每日唤醒（深镇静）+SBT：缩短脱机与ICU停留。谵妄全程防控：早期活动、充分镇痛、Dex优先、少苯二氮䓬。个体化：年龄、器官功能、疾病状态差异