成中大中医内科学课件05肾系病证-4癃闭

癃闭中内教研室杨晗正常尿量1000～2000ml/24h。＜400ml/24h或17ml/h为少尿；＜100ml/24h或12小时内完全无尿者为无尿或尿闭。一、定义癃闭是指排尿困难，尿量减少（但无排尿疼痛感），甚则小便闭塞不通而全无为主症的一种病证。癃：小便不利，点滴而短少。（势缓）闭：小便闭塞，点滴不通或全无。（势急）二、病名源流“癃闭”之名，首见《内经》，有“癃闭”、“闭癃”等名称。《伤寒杂病论》有“淋病和小便不利”之类表现的疾病。《诸病源候论》有“小便不通”、“小便难”等。《千金要方》的“小便不通”确为“隆闭”一类，用葱管导尿的治疗可以佐证。《景岳全书》开始将“癃闭”与“淋证”分开论述。三、范围尿潴留：神经源性膀胱，膀胱括约肌痉挛，以及肾后性肾衰竭。少尿、无尿：

（1）肾前性（功能性肾衰竭）：与血压降低、血容量减少、肾血循环障碍有关。尿量轻中度减少，尿比重增高＞1.020，渗透压升高；三、范围（2）肾性（器质性肾衰竭）：肾小球、间质、血管病或其它原因以及急慢性肾衰。[尿比重一般低于1.014]（3）肾后性（梗阻性肾衰竭）：多为恶性肿瘤压迫或浸润，输尿管或肾盂结石梗阻，前列腺增生症以及尿道损伤与尿道狭窄。

（1）外邪侵袭：湿热秽浊之邪侵入下焦膀胱；湿热毒邪或是燥邪犯肺等均可引起此病。（2）饮食所伤：久嗜醇酒肥甘辛辣厚味之品，酿湿生热；或是饮食不足，饥饱失调，损伤脾胃，中气下陷等也可导致此病。四、病因病机（3）情志内伤：此等引起肝气郁结，气机不利，疏泄失常，三焦水道不利而生此病。（4）体虚久病：体虚者多与年老肾阳不足、命门火衰有关，蒸腾气化无权；或是久病、热病之类，耗伤肾阴，化源匮乏等皆可成此病。（5）浊、瘀、败精，砂石之类使尿路阻塞，尿闭不出便为此病。四、病因病机发病：外邪侵入者起病急；内伤病因则起病潜隐。基本病机：膀胱气化功能失调。病位：在肾与膀胱。与肺、脾、肝等脏器的功能失调密切相关。病理因素：有湿热、热毒、气滞与痰瘀。病性：有虚有实。膀胱湿热，肺热气壅，肝郁气滞，尿路阻塞等导致膀胱气化不利者为实证；脾胃损伤、脾气不升以及肾阳衰惫致膀胱气化无权者为虚证。病机转化：主要为虚实证候之间的转化。（1）实证的气滞或湿热病变，可因郁久化火伤阴，湿困伤阳等而成虚证；（2）虚证因脏腑功能失调，因虚致瘀，湿聚为痰，痰瘀阻滞气机，气滞痰瘀之类郁久化热，形成复杂的因虚致实，实邪伤正的恶性循环。五、诊查要点『诊断依据』1.起病急骤或逐渐加重，主症为小便不利，点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。2.小腹体征：可有膀胱明显膨隆的水蓄膀胱证候，有的膀胱内无尿。3.伴随症状：严重时可伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。4.老年男性、产后妇女及腹部手术者多“癃”（产尿正常，排尿无力，可致充盈性膀胱）。出现于水肿、淋证、消渴等疾病后期者多“闭”（多为肾脏损害，产尿障碍）。『相关检查』1.明确膀胱有尿与无尿：（1）有尿者，肾功能尚可而排出道受阻或是排出道失支配。排出道受阻有结石，组织增生，炎症等之后发生的瘢痕、狭窄等，还有肿瘤阻塞之类。排出道失支配则与失神经支配有关，多与脊髓损伤相关。（2）无尿者，则多为肾前性与肾性疾病。肾前性为血容量不足或心功能不良有关；而肾性则多属于肾功能衰竭了。六、辨证论治『辨证要点』

1.首先辨别疾病的虚实：实证有湿热、浊瘀、肺热、肝郁之不同；虚证有脾虚、肾虚的侧重以及阴阳亏虚的不同。

2.明了病情的轻重与缓急。一般由“癃”转“闭”为病情加重，而由“闭”转“癃”为病情减轻。『治疗原则』 “腑以通为用”---通法---“通之之法，各不相同。”

实证：清湿热，散瘀结，利气机而通水道。“提壶揭盖”---上窍开则下窍自通：开提肺气。

虚证：补脾或补肾以助气化。膀胱湿热证症主症：不便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满。下焦湿热征：口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉数。理湿热壅结下焦，膀胱气化不利。法清利湿热，通利小便。方八正散加减。药（前述热淋使用此方）膀胱湿热证可以合二妙丸加强清热利湿。兼心火者：合导赤散（即代表方加生地淡竹叶）湿热灼伤肾阴：滋肾通关丸（知柏肉桂）加生地黄、车前子、牛膝等。湿热蕴结三焦：黄连温胆汤加车前子、通草、制大黄等降浊和胃、清热利湿。②肺热壅盛证症主症：小便不畅或点滴不通。肺热壅盛征：咽干，烦渴引饮，呼吸急促，或咳嗽。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉数。理肺热壅盛，失于肃降，不能通调水道、下输膀胱。法清泄肺热，通利水道。方清肺饮加减。药黄芩桑白皮山栀茯苓车前子木通麦冬②肺热壅盛证表证未解：可加薄荷、桔梗等宣肺解表肺移热于大肠：仿宣白承气汤（大黄瓜蒌皮杏仁石膏）热灼阴伤：加沙参、石斛、玉竹、黄精、天花粉等。兼尿赤灼热，小腹胀满者，合八正散③肝郁气滞证症主症：小便不通或通而不爽。肝郁征：情志抑郁，胁腹胀满，或多烦善怒。舌、脉：舌红，苔薄黄，脉弦。理肝气不疏，三焦气机不畅，膀胱气化不利。法疏利气机，通利小便。方沉香散加减。药（气淋中已经使用过）气郁化火，多烦善怒，加丹、栀。④浊瘀阻塞证症主症：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛。舌、脉：舌紫暗，或有瘀点，脉涩。理瘀血败精，阻塞尿路，水道不通。法行瘀散结，通利水道。方代抵当丸加减。药桃仁穿山甲归尾生地黄大黄芒硝肉桂气虚血瘀：当归补血汤、丹参之类益气养血行瘀。尿路有结石：可加金钱草、海金沙、冬葵子、瞿麦、石韦以通淋排石利尿。⑤脾气不升证症主症：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅。气虚征：神疲乏力，食欲不振，气短声低。舌、脉：舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。理脾虚运化无力，升清降浊失职。法升清降浊，化气行水。方补中益气汤合春泽汤加减。气虚及阴，脾阴不足：舌红苔少。可用参苓白术散。脾虚及肾：可合济生肾气丸以温补脾肾，化气利水。⑥肾阳衰惫证症主症：小便不通或点滴不爽，排出无力。肾阳虚征：面色晄白，神气怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸软无力。舌、脉：舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。理肾阳虚衰，气化不及州都。法温补肾阳，化气利水。方济生肾气丸加减。⑥肾阳衰惫证精血俱亏，病及督脉：形神萎顿，腰脊酸痛。多见于老年人，可用香茸丸（麝香、鹿茸、麋茸、肉苁蓉、熟地黄、沉香、五味子、茯苓、龙骨）补养精血，助阳通窍。命火衰微，浊阴内蕴：用千金温脾汤合吴茱萸汤以温补脾肾，和胃降逆。朱良春治前列腺肥大“温肾利尿方”：