成中大中医内科学课件06气血津液病证

内伤发热中内教研室杨晗一、定义内伤发热是指以内伤为病因，脏腑功能失调，气、血、阴、阳失衡为基本病机，以发热为主要临床表现的病证。西医发热：为病理性体温升高，是人体对于致病因子的一种全身发热反应的非特异性表现，体温表数据异常增高，其热型有较高的诊断价值。稽留热：是指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒。驰张热：是指体温常在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。又称败血症热型。常见于败血症、风湿热、重症肺结核。间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，高热期于无热期反复出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎。

波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复。常见于布氏杆菌病。回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续数天后规律交替一次。常见于霍奇金病、回归热等。不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、肺炎及渗出性胸膜炎等。中医发热：指自觉或他觉体温高于正常：

他觉发热：面红目赤(视)、身热灼手(切)、体温表测定异常(检查)；

自觉发热：潮热、五心烦热、一股热上冲、心里热等等，体温表测定不一定异常，其热型在辨证中占重要地位。

中医发热：外感发热与内伤发热。外感发热：因外感六淫、温邪、疫毒之邪所致，主要见于伤寒、温病、疫疠等病证中。内伤发热：病因病机以及证治规律是本节需要学习的内容。但内伤发热符合内伤病证的特点：起病较缓，病程较长，疾病表现（发热）轻重不一。二、病名源流《内经》即有内伤发热的记载。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有“手足烦热”，用小建中汤加减。《太平圣惠方·第二十九卷》有“虚劳热”。《小儿药证直诀》提出“五脏热证”。《内外伤辨惑论》鉴别“内伤发热与外感发热”。《症因脉治·内伤发热》最先明确提出“内伤发热”病证名称。《证治汇补·发热》将外感发热以外的发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、内伤发热、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、痰证发热、伤食发热、瘀血发热、疮毒发热等类型。三、范围西医发热：感染性发热与非感染性发热。感染性发热：占大多数，包括①各种急慢性传染病；②急慢性全身(局灶)性感染。非感染性发热有：①血液病(白血病、恶网)；②变态反应(风湿热、药物热、血清病)；③恶性肿瘤，④结缔组织病；⑤物理化学性损害；⑥神经源性；⑦其他如甲亢、严重失水(血)、无菌性脓肿等。

内伤发热论治范围与西医学中的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病及部分慢性感染性疾病所引起的发热、一些原因不明性发热等相似，当后者具有内伤发热的临床表现时，均可参照辨证治疗。四、病因病机发热内伤饮食、情志、劳倦正气损伤气虚外感血虚阳虚阴虚气滞血瘀湿郁内生邪郁病因：内伤饮食、情志，劳倦所伤以及疾病、药物之因等。1、原发病因劳思过度：思伤脾、劳伤肾，致脏腑功能失调，气血阴阳亏虚而热。情志不遂：气机郁滞化火而热。《丹溪心法·火》“凡气有余便是火。”饮食不节：脾胃伤而中气不足，阴火内生而发热久病体虚：素禀阴阳偏虚、劳伤、热病、误用或过用温燥、寒凉之药伤等，可使阴精亏耗，或阳气虚衰，阴损则阳亢发热，阳虚则虚阳浮于外而发热。2、继发病因痰湿停滞----脾胃伤、痰湿生，郁而化热。瘀血阻滞----气滞、气虚、寒凝、热灼、外伤、出血等均成瘀遏不通。久病失血----阴血不足，虚不敛阳。3、诱发因素感受外邪、七情郁结、饮食失调、劳倦过度。『病机』发病：起病缓，病程较长。基本病机：脏腑功能失调，阴阳失衡。气、血、湿等郁结，壅遏化热；气、血、阴、阳亏虚，可致阴血不足，阴不配阳，水不济火，阳气亢盛而发热，也可致阳气虚衰，阴火内生，阳气外浮而发热。病位：脾胃肝肾，以脾肾为主。病性：以虚为主，亦可见实证，常为虚实夹杂。虚为脏腑阴阳气血亏虚；实证与气滞、血瘀、痰湿阻滞等有关。病势：始则病气，继则病痰湿血瘀，既可由脾及肾，又可由肝犯脾、由脾及肝，亦可由肝及肾。病机转化：由于内伤发热可因一种病因，也可同时有多种病因引起，因此病机转化较为复杂。因久病邪气伤正，气血阴阳互损，脏腑之间生克乘侮，功能失调而生病理产物，多形成虚实兼夹之证。五、诊断要点【诊断依据】1.病史特点：起病缓慢，病程较长。2.既往病史：一般有气、血、阴、阳亏虚或气郁、血瘀、湿阻的病史，或有反复发热史。3.症状特征：发热，主要是低热，表现为高热者较少；或自觉发热，而体温并不升高。不恶寒，或虽有怯冷，但得衣被则温。4.伴随症状：常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。5.不伴表证：身体疼痛，鼻塞，流涕，脉数等。【病证鉴别】

内伤发热与外感发热病因决定起病急缓、病程长短之特点。发热特点外感发热：初期大多为恶寒发热，恶寒得衣被不减。发热程度大多较高，发热类型随病种的不同而有所差异。内伤发热：多为低热，也可以是自觉发热，较少表现为高热，可有怯冷，但得衣被则减。伴随症状外感发热初起常伴随表证：身体疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等。内伤发热常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。【相关检查】血、粪与尿的常规。血生化检查。ECG、X线的检查。风湿免疫学检查。内分泌检查。骨髓检查与可能的活检都要考虑。六、辨证论治『辨证要点』

1.辨证候虚实：正气损伤为虚，而内生病理产物为实。辨别的要点在于其病史、症状表现与脉象等几个方面。2.辨病情轻重：内伤发热，一般病程长久，热势亢盛，持续发热或反复发作，经治不愈，胃气衰败，正气虚甚，以及兼夹证多者，为病情较重的表现。『治疗原则』《景岳全书·火证》有“实火宜泻，虚火宜补，固其法也。然虚中有实者，治宜以补为主，而不得不兼乎清；……若虚中有虚者，治宜以清为主而酌兼乎补”之说。

补虚泻实：实者，有气郁、血瘀、痰湿不同，治有解郁、活血、祛痰除湿之别；虚者为气血阴阳亏虚，治则需益气、养血、滋阴、温阴。至于虚实夹杂者，则应兼顾为上。治疗禁忌：①发散耗气伤津；②苦寒败胃与化燥伤阴。注意事项：①照顾胃气，剂量不可过重，补剂不可太腻滞；②有的放矢，不可一概滋阴补气。阴虚发热证症午后潮热，或夜间发热，不欲近衣，手足心热或五心烦热。阴虚内热：少寐多梦，盗汗，口干咽燥。舌、脉：舌质红，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数理阴虚阳盛，虚火内炽。法滋阴清热。方清骨散加减。药银柴胡、地骨皮、青蒿、知母、胡黄连、秦艽、鳖甲本方滋阴稍逊，可酌加生地、首乌、麦冬、玄参之类。盗汗：加牡蛎、浮小麦、糯稻根等收敛止汗。失眠：加酸枣仁、夜交藤、柏子仁等养心安神。气阴两虚：加益气之药，合生脉散之意。血虚发热证症主症：发热，热势多低。也可表现为高热。血虚：头晕眼花，身倦乏力，心悸不宁，面白少华，唇甲色淡。舌、脉：舌质淡，脉细弱。理血虚失养，阴不配阳。法益气养血。方归脾汤加减。血虚较甚，脾运尚健者，可加熟地、制首乌、枸杞等补益精血。失血所致者，酌加三七、仙鹤草、茜草、棕榈炭等止血。血去伤气，脾运不佳者，当少滋腻，酌配楂曲二芽之类。大热、大汗、大烦渴、脉大，状若白虎汤证，但脉芤，属血虚，当归补血汤。气虚发热证症主症：发热，热势或低或高，常在劳累后发作或加剧。中气不足：倦怠乏力，气短懒言，自汗，易于感冒，食少便溏。舌、脉：舌质淡，苔白薄，脉细弱。理中气不足，阴火内生。法益气健脾，甘温除热。方补中益气汤加减。自汗较多：加牡蛎、浮小麦、糯稻根等固表止汗。汗出恶风：合桂枝汤调和营卫。脾虚挟湿：合健脾燥湿之平胃散。发热出气微温，而口不热，小便清长，大便不实，素有疾者，元气不固也，理中类，六君子汤类。阳虚发热证症主症：发热而欲近衣。阳虚：形寒肢冷，少气懒言，头晕嗜卧，腰膝酸软，纳少便溏，面色晄白。舌、脉：舌质淡胖，有齿痕，苔白润，脉沉细无力。理肾阳亏虚，火不归源。法温补阳气，引火归源。方金匮肾气丸加减。素禀不足，无故身大热，舌青欲饮极热者，元阳外越也，亦有口不渴者，皆同----吴茱萸四逆汤。阴盛格阳，用通脉四逆汤。阳虚邪侵：发热身疼，恶寒，口不渴者，邪入少阴，麻黄附子细辛汤。气郁发热证症主症：发热多低热或潮热，热势常随情绪波动而起伏。气滞：精神抑郁，胁肋胀满，纳食减少，喜叹息。内热：烦躁易怒，口干而苦，大便秘结。舌、脉：舌质红，苔黄，脉弦数。理气郁日久，化火生热。法疏肝理气，解郁泻热。方丹栀逍遥散加减。热重则清肝泻火，可用泻青丸，或用龙胆泻肝汤、当归龙荟丸。郁重可合柴胡疏肝散。痰湿郁热证症主症：低热，午后热甚，心内烦热。痰浊中阻：胸闷脘痞，不思饮食，渴不欲饮，呕恶，大便稀薄或黏滞不爽。舌、脉：舌苔白腻或黄腻，脉濡数。理痰湿内蕴，壅遏化热。法燥湿化痰，清热和中。方黄连温胆汤合中和汤加减。药苍术、半夏、黄芩、香附重、闷、呆、腻、濡等湿郁征象明显：三仁汤利湿清热。寒热如疟，寒轻热重，口苦呕逆者，为湿热阻滞少阳，枢机不利，用蒿芩清胆汤。血瘀发热证症主症：午后或夜晚发热，或自觉身体某些部位发热，或身外凉，心里热之类。《血证论》之瘀血“在肌肉则翕翕发热”，“在肌腠则寒热往来”，“在腑则症见日晡潮热”，“在脏症见骨蒸潮热，手足心烧”。瘀血内阻：口燥咽干，但不多饮，肢体或躯干有固定痛处或肿块，面色萎黄或晦暗。舌、脉：舌质青紫或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩。理血行瘀滞，瘀热内生。法活血化瘀。方血府逐瘀汤加减。跌仆损伤所致者，可用复元活血汤，或大成汤。大成汤《理伤续断方》（别名：大承气汤）大黄4两，川芒消2两，甘草2两，陈皮2两，红花2两，当归2两，苏木2两，木通2两，枳壳4两，厚朴少许功效：通下瘀血主治：“男子伤重，瘀血不散，腹肚膨胀，大小便不通，上攻心腹，闷乱至死者”

虚劳一、定义虚劳又称虚损，是以脏腑亏损，气血阴阳虚衰，久虚不复成劳为主要病机，以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称。二、病名源流《素问·通评虚实论》“精气夺则虚。”《素问·调经论》“阳虚则外寒，阴虚则内热。”《难经·十四难》“五损”。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》首先提出“虚劳”病名。《诸病源候论·虚劳病诸候》“五劳”：心劳、肝劳、肺劳、脾劳、肾劳；“七伤”：大饱伤脾，大怒气逆伤肝，强力举重、久坐湿地伤肾，形寒、饮冷伤肺，忧愁思虑伤心，风雨寒暑伤形，大恐惧不节伤志；“六极”：气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极。《理虚元鉴》为虚劳专书。《不居集》系统地汇集整理了虚劳。三、范围多个系统的多种慢性消耗性疾病与功能衰退性疾病，出现类似虚劳的临床表现时，均属中医虚劳病范畴。四、病因病机虚劳-虚损脏腑亏损气血阴阳虚衰心肺脾肾肝气血阴阳《理虚元鉴·虚证有六因》先天：禀赋薄弱后天：烦劳过度、饮食不节、情志内伤。（并有境遇之因）外感：与疾病有关：久病不愈，正虚不复，延而为劳。医药之因：炼丹、钟乳石、疾病的失治与误治。发病：起病缓慢，多为久病痼疾，病程较长。基本病机：脏腑亏损，气血阴阳虚衰。病性：虚证。五脏气血阴阳亏虚。病位：涉及五脏，以脾肾为主。气虚以肺、脾为主，但常可影响心、肾；血虚以心、肝为主，还与脾之化源不足有关；阴虚以肾、肝、肺为主，涉及心、胃；阳虚以脾、肾为主，甚则影响到心。病机转化：《难经》有“上损及下，下损及上”的论点；《医宗金鉴》则论“阳虚外寒损肺经，阴虚内热从肾损，饮食劳倦自脾成”。五、诊查要点【诊断依据】1.多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。若病程较长，久虚不复，症状可呈进行性加重。2.具有引起虚劳的致病因素及较长的病史。3.排除类似病证。应着重排除其它病证中的虚证。【病证鉴别】1、虚劳与肺劳唐代以前，肺痨统括于虚劳之内，至宋之后才明确区分。肺痨病因系正气不足、痨虫侵袭；病位在肺；有传染性；以阴虚火旺为病理特点；以咳嗽、咯痰、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床表现。虚劳由多种原因所致；久虚不复，病程较长，无传染性；以脏腑气血阴阳亏虚为基本病机；出现五脏气血阴阳亏虚的多种症状。2、虚劳与其它疾病的虚证①虚劳的各种证候，均以出现一系列精气亏虚的症状为特征，而其它病证（如咳嗽、胃痛、眩晕、水肿之类）的虚证则各以其病证的主要症状为突出表现。②虚劳一般病程较长，程度较重，往往涉及多脏甚至整体。其它病证的虚证虽然也以久病属虚多，但亦有病程较短而呈现虚证者，且病变脏器单一，即使有多个脏腑，大多也是五行生克影响的相关脏腑。【相关检查】由于该病涉及全身各个系统，因此有可能全套检查。六、辨证论治【辨证要点】1.辨别五脏气血阴阳亏虚：对虚劳的辨证应以气、血、阴、阳为纲，五脏虚候为目。2.辨有无兼夹病证：

①因病致虚、久虚不复者，应辨明原有疾病是否还继续存在。如因热病、寒病或瘀结致虚者，原发疾病是否已经治愈。

②有无因虚致实的表现。如因气虚运血无力，形成瘀血；脾气虚不能运化水湿，以致水湿内停等。

③是否兼夹外邪。虚劳之人由于卫外不固，易感外邪为患，且感邪之后不易恢复，治疗用药也与常人感邪有所不同。【治疗原则】【分证论治】“虚则补之，损者益之”----补益的基本原则。《素问·阴阳应象大论》：形不足者，温之以气，精不足者，补之以味。《难经·十四难》：损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精。《景岳全书》的阴阳互补理论。《理虚元鉴·治虚有三本》：治虚有三本，肺、脾、肾是也。脏腑虚损----药物不同归经----药物选择。气血阴阳虚衰退----益气、养血、滋阴、温阳----四气五味的药物选择①补益脾肾，②虚中挟实及兼外感，③因虚致病，因病致虚。㈠气虚

总纲：气虚为最常见、内伤中往往最先发生的一种虚证。虚劳中以肺、脾、肾气虚为多见，心气虚亦不少。共有表现：面色晄白或萎黄，气短懒言，语声低微，头昏神疲，肢体无力，舌淡苔白，脉细软弱。①肺气虚证症咳嗽无力，痰液清稀，短气自汗，声音低怯，时寒时热，面色白，平素易于感冒。舌、脉：气虚舌与脉表现。理肺气不足，表虚不固。法补益肺气。方补肺汤加减。药人参、黄芪、熟地、五味子、紫菀、桑白皮。无咳嗽，可去紫菀、桑白皮之肃肺止咳。自汗较多，可加牡蛎、麻黄根等固表敛汗。气阴两虚，兼见潮热、盗汗等阴虚内热者，合秦艽鳖甲汤。正虚感邪：寒热、身重，头目眩冒。加防风、豆卷、桂枝、生姜、杏仁、桔梗。②心气虚证症心悸，气短，劳则尤甚，神疲体倦，自汗。舌、脉：气虚之舌与脉表现。理心气不足，心失所养。法益气养心。方七福饮加减。药人参、白术、炙甘草、熟地、当归、杏仁、远志。自汗明显：加黄芪、五味子、牡蛎、麻黄根益气固摄。脾气不运：加茯苓、砂仁开胃健脾。③脾气虚证症饮食减少，食后胃脘不舒，倦怠乏力，大便溏薄，面色萎黄。理脾虚失健，生化乏源。法健脾益气。方加味四君子汤加减。药人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、白扁豆。伴胃失和降，兼见脘腹胀满，嗳气呕吐者，加合二陈汤。脾虚不运，饮食积滞，兼见脘腹胀闷，嗳气，苔腻者，加焦三仙。气虚及阳，中阳不足，兼见腹痛腹泻，手足欠温者，合附子理中汤。气虚下陷，兼见坠胀，脱肛或内脏脱垂等表现，用补中益气汤。④肾气虚证症神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，白带清稀。舌、脉：气虚之舌与脉象表现。理肾气不充，腰督失养，固摄无权。法益气补肾。方大补元煎加减。药人参、炒山药、熟地黄、杜仲、枸杞子、当归、山茱萸、炙甘草肾气不固，兼见小便频多甚或小便失禁者，加菟丝子、五味子、益智仁、桑螵蛸等补肾固摄。伴有脾虚失运，兼见大便溏泄者，去阴柔滋腻之归地，合四神丸。㈡血虚

总纲：心主血、脾统血、肝藏血，血虚与心、脾、肝等脏关系密切，多见心血虚、肝血虚证。至于脾血虚多与气虚并见为气血两虚之证。共有表现：面色淡黄或淡白无华，唇、舌、指甲色淡，头晕目花，肌肤枯糙，舌质淡红苔少，脉细。①心血虚证症心悸怔忡，健忘，失眠，多梦，面色不华。舌、脉：血虚常见舌与脉象。理心血亏虚，心失所养。法养血宁心。方养心汤加减。药人参黄芪茯苓茯神五味子炙甘草，当归川芎柏子仁酸枣仁远志、肉桂半夏曲②肝血虚证症头晕，目眩，胁痛，肢体麻木，筋脉拘急，或惊惕肉瞤，妇女月经不调甚则闭经，面色不华。舌、脉：血虚之共见舌与脉。理肝血亏虚，筋脉失养。法补血养肝。方四物汤加减。药血虚甚者，加制首乌、枸杞子、鸡血藤等补血养肝。胁痛，加丝瓜络、郁金、香附等理气通络。目失所养，视物模糊，加楮实子、枸杞子、决明子等养肝明目。㈢阴虚

总纲：阴虚之证，五脏均很常见，肾阴为人体之元阴，肝肾同源，因此，阴虚证以肝、肾阴虚为根本。肺、胃易受邪侵，阴易受损，故而临床颇为常见。共有表现：面颧红赤，唇红，低烧潮热，手足心热，虚烦不安，盗汗，口干，舌质光红少津，脉细数无力。①肺阴虚证症干咳，咽燥，甚或失音，咯血，潮热，盗汗，面色潮红。舌、脉：阴虚共见之舌、脉。理肺阴亏虚，肺失清润。法养阴润肺。方沙参麦冬汤加减。药沙参麦冬玉竹，天花粉桑叶生甘草生扁豆。咳嗽甚：加百部、款冬花肃肺止咳。咯血：加白芨、仙鹤草、小蓟等凉血止血。潮热：合秦艽鳖甲汤加减。盗汗：加五味子、乌梅、瘪桃干敛阴止汗。②心阴虚证症心悸，失眠，烦躁，潮热，盗汗，或口舌生疮，面色潮红。舌、脉：阴虚共见之舌、脉。理心阴亏耗，心失濡养。法滋阴养心。方天王补心丹加减。药潮热、盗汗明显者可适当对症处理。心阴虚而心火旺盛：心烦不安与口舌生疮并见。可合导赤散，或合黄连阿胶汤。③脾胃阴虚证症口干唇燥，不思饮食，大便燥结，甚则干呕，呃逆，面色潮红。舌、脉：阴虚共见之舌、脉。理脾胃阴伤，失于濡养。法养阴和胃。方益胃汤加减。药沙参麦冬生地黄玉竹冰糖尚可加石斛、天花粉等养阴生津。脾运不健，不思饮食甚者，加麦芽、扁豆、山药等益胃健脾。胃气上逆：呃逆者，加刀豆、柿蒂、竹茹降逆止呃。阴柔之药不受者，当加砂仁、陈皮之类。④肝阴虚证症眩晕，耳鸣，目干畏光，视物不明，急躁易怒，或肢体麻木，筋惕肉瞤，面色潮红。舌、脉：阴虚之共见舌、脉。理阴虚阳亢，上扰清空。法滋养肝阴。方补肝汤加减。药四物汤、酸枣仁、木瓜、甘草风阳内动：头痛、耳鸣较甚，或筋惕肉瞤。加石决明、刺蒺藜、菊花、钩藤、天麻等平肝熄风潜阳。目睛失濡：目干涩畏光，或视物不明。加枸杞、草决明、菟丝子、沙菀子、女贞子等养肝明目。肝火旺者，有舌红、脉数等里热实证表现。夏枯草、丹栀等清肝。⑤肾阴虚证症腰酸，遗精，两足痿弱，眩晕，耳鸣，甚则耳聋，口干，咽痛，颧红。舌、脉：舌红，少津，脉沉细。理肾精不足，失于濡养。法滋补肾阴。方左归丸加减。药㈣阳虚

总纲：阳虚常由气虚发展而来。阳主动，肾寓元阳，因此阳虚中以心、脾、肾三脏之阳虚多见。共有表现：面色苍白或晦暗，怕冷，手足不温，出冷汗，精神疲倦，气息微弱，或有浮肿，下肢为甚，舌质胖嫩，边有齿痕，苔淡白而润，脉细微、沉迟或虚大。①心阳虚证症心悸，自汗，神疲嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白。理心阳不振，心气亏虚，运血无力。法益气温阳。方保元汤加减。药人参、黄芪、肉桂、甘草、生姜心胸憋闷疼痛，属胸痹心痛之证，运血无力则瘀血阻滞。加活血祛瘀药。形寒肢冷，为阳虚甚。加温阳之附子、鹿茸、二仙、巴戟之类。②脾阳虚证症面色萎黄，食少，形寒，神疲乏力，少气懒言，大便溏薄，肠鸣腹痛，每因受寒或饮食不慎而加剧。舌、脉：阳虚共有之舌、脉。理中阳亏虚，温煦不及，运化失常。法温中健脾。方附子理中汤加减。药寒凝气滞者，腹中冷痛较甚。可加丁香、吴萸或合良附丸。寒凝气逆者，食后腹胀及呕逆明显。可加砂半陈皮之类。阳虚寒甚，脾失温运，腹泻较甚。加肉豆蔻、补骨脂、苡仁等温补脾肾，涩肠除湿止泻。③肾阳虚证症腰背酸痛，遗精，阳萎，多尿或不禁，面色苍白，畏寒肢冷，下利清谷或五更泻泄。舌、脉：阳虚共见之舌象与脉象。或舌淡胖有齿痕。理肾阳亏虚，失于温煦，固摄无权。法温补肾阳。方右归丸加减。药肾失固摄：遗精滑泄。合金锁固精丸加减，以收涩固精。兼脾虚而下利清谷者，合参苓白术散之益气健脾，渗湿止泻。命门火衰而五更泻泄者，合四神丸加减，以温脾暖肾，固肠止泻。阳虚水泛者，可合五苓散利水，或合真武汤之温阳化气行水。肾精不足而肾不纳气者，喘促短气，动则益甚。加补骨脂、蛤蚧，或合参蛤散以补肾纳气。郁病一、定义是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等症为主要临床表现的一类病证。二、病名源流《内经》称“郁”，有“木郁、火郁、土郁、金郁、水郁”等五气之郁。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》有“脏躁”与“梅核气”两种病证。《丹溪心法·六郁》立郁证专篇，提出气、血、火、食、湿、痰六郁之说。《医学正传》首先采用“郁证”这一病证名称。《景岳全书·郁证》着重论述怒郁、思郁、忧郁三种郁证。三、范围中医之“郁”有广义与狭义之分。广义之“郁”，包括外邪、情志等因素所致的郁在内，狭义之“郁”，即单指情志不舒为病因的郁。明代以后的医籍中记载的郁证多为狭义之郁。多为西医的情绪障碍一类疾病[神经衰弱、癔症及焦虑症等]，还有更年期综合征以及反应性精神病。四、病因病机『病因』1、气质因素：精神面貌、性格特点、情绪表现的总和。怒郁、思郁、忧郁之人等。

2、情志因素：忧思气结、愤懑郁怒；忧愁思虑、抑郁寡欢；所愿不遂、五志过极。

3、继发因素：痰浊、瘀血、湿阻、食滞、火热。

4、诱发因素：气候失常、起居失宜、饮食失节、情志不遂、药物作用。『病机』发病：急性或慢性发病，病程可长可短。病位：主要在肝。但可涉及心、脾、肾，还可涉及胆、胃、肺、脑、女子胞等脏腑。主要病机：肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。病性：初期以气滞为主，气机郁滞；然后则可由气及血，气滞血瘀；进而导致湿、痰、热、食相兼为病，此属实证。久则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血的不同，而渐成虚损之证。病势：初以气滞为先，继发其他郁滞：血郁、气郁化火、气郁食滞、气郁生痰、气郁湿阻。日久耗伤气血阴阳，影响脏腑功能，出现心、脾、肝的气血或肾精亏虚的表现。病机转化：六郁相因，肝郁日久、影响五脏，虚实转化

五、诊查要点『诊断要点』1、主症：精神抑郁，情绪不宁，胸胁胀满。2、次症：胸胁胀痛，性情急躁易、心悸、失眠、健忘等神经症状；嘈杂吞酸、口干而苦、胃脘胀满、嗳气酸、不思饮食等胃肠道症状；脘腹胀满，咽中如物梗阻塞，吞之不下，咯之不出等特异性症状，或精神恍惚、悲哀哭泣、喜怒无常等精神特异症状。3、发病病史：大多数患者有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤病史。病情的反复与情志因素密切相关。4、发病特点：慢性起病，多发于中青年女性。无其它病证的症状及体征。证侯特征：精神抑郁，情绪多变，胸胁胀满不舒。气郁为先，故胸胁胀满疼痛范围弥散，部位不确切，性质以满闷、发胀、疼无定处为特点，程度较轻，与情绪密切相关。常继发：

①血郁：胸胁胀痛，痛有定处，舌有瘀斑。

②火郁：性情急躁易怒，口苦咽干，便秘，舌红苔黄。

③食郁：胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食。

④湿郁：身重，脘腹胀满，口腻，便溏腹泻。

⑤痰郁：脘腹胀满，咽中如物梗塞。

⑥脏躁：精神恍惚，悲哀哭泣，喜怒无常。

⑦梅核气：咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出。『病证鉴别』1.郁证梅核气与虚火喉痹梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，咽中梗塞的感觉与情绪波动有关，在心情愉快、工作繁忙时，症状可减轻或消失，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感加重。虚火喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期吸烟饮酒及嗜食辛辣食物而引发，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，咽部症状与情绪无关，但过度辛劳或感受外邪则易加剧。2.郁证梅核气与噎膈噎膈多见于中老年人，男性居多，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位，吞咽困难的程度日渐加重，作食管检查常有异常发现。3.郁证脏躁与癫证脏躁多发于青中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇性发作，在不发作时可如常人。癫证则多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状及少自行缓解。『相关检查』理化因素：各系统检查和实验室检查均正常，除外器质性疾病。六、辨证论治『辨证要点』1.辨明受病脏腑与六郁：脏腑与肝失疏泄、脾失健运、心失所养有关。六郁有气郁、血郁、火郁、食郁、湿郁、痰郁等。2.辨别证候虚实：实证病程较短，表现精神抑郁，胸胁胀痛，咽中梗塞，时欲太息，脉弦或滑；虚证则病已久延，症见精神不振，心神不宁，心慌，虚烦不寐，悲忧善哭。『治疗原则』

理气开郁，调畅气机，怡情易性是治疗郁病的基本原则。 实证，理气开郁，并视其所兼夹血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。 虚证根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而养心安神，或补益心脾，或滋养肝肾。 虚实夹杂者视其偏重不同而进行虚实兼顾。『分证论治』①肝气郁结证症主症：①精神抑郁，情绪不宁；②胸胁不舒，痛无定处，喜太息；③苔薄腻，脉弦。次症：①因烦恼复发或加重，脘闷嗳气，不思饮食；②大便不调，排便不畅；③女子月事不调。理肝郁气滞，脾胃失和法疏肝解郁，理气畅中。方柴胡疏肝散加减药②气郁化火证症主症：①性情急躁易怒；②口苦而干，胸胁胀满；③舌红，苔黄，脉弦数。次症：①头痛、目赤、耳鸣；②嘈杂吞酸，心烦易怒；③大便秘结，小便短赤。理肝郁化火，横逆犯胃法疏肝解郁，清肝泻火方丹栀逍遥散加减药③痰气郁证症主症：①精神抑郁，胸闷；②咽中如有物梗塞，吞之不下，吐之不出；③苔腻。次症：①沉默寡言，胸闷如塞，胸胁胀满；②脉弦滑。理气郁痰凝，阻滞胸咽法行气开郁，化痰散结方半夏厚朴汤加减药④心神失养证症主症：精神恍惚，悲忧善哭，喜怒无常。次症：①心神不宁，多疑善惊；②时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫等；③舌淡。多见于女性，常因精神刺激而诱发。理营阴暗耗，心神失养法甘润缓急，养心安神方甘麦大枣汤加减药⑤心脾两虚证症主症：多思善虑，神疲心悸，舌淡脉细。次症：①头晕、失眠、健忘；②面色无华；③饮食不振，纳差。理脾虚血亏，心失所养法健脾养心，补益气血方归脾汤加减药⑥心肾阴虚证症主症：①精神抑郁，多思善虑，情绪不宁；②心悸、失眠、健忘；③五心烦热，舌红少津，脉细数。次症：①口咽干燥；②大便秘结；③潮热盗汗。理阴精亏虚，阴不涵阳法滋养心肾方天王补心丹合六味地黄丸加减药其它疗法心理治疗。西药抗抑郁治疗。对症治疗。相关西医学知识介绍来源CCMD-3。心境障碍（情绪性精神障碍）躁狂发作双相障碍抑郁发作持续心境障碍其他或待分类的心境障碍癔症、应激相关障碍、神经症癔症应激相关障碍与文化相关的精神障碍神经症心理因素相关生理障碍进食障碍神经性厌食神经性贪食神经性呕吐非器质性睡眠障碍失眠症嗜睡症睡眠-觉醒节律障碍睡行症夜惊梦魇非器质性性功能障碍抑郁发作抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。32.1轻性抑郁症(轻抑郁)［F32.0］除了社会功能无损害或仅轻度损害外，发作符合32抑郁发作的全部标准。

32.2无精神病性症状的抑郁症［F32.1］除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。

32.3有精神病性症状的抑郁症［F32.2］除了在32抑郁发作的症状标准中，增加“有幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状”之外，其余均符合该标准。32.4复发性抑郁症［F33］【诊断标准】(1)目前发作符合某一型抑郁标准，并在间隔至少2个月前，有过另1次发作符合某一型抑郁标准；(2)以前从未有躁狂符合任何一型躁狂、双相情感障碍，或环性情感障碍标准；(3)排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致的抑郁发作。

32.41复发性抑郁症，目前为轻抑郁［F33.0］符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.1轻抑郁标准。

32.42复发性抑郁症，目前为无精神病性症状的抑郁［F33.2］符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.2无精神病性症状的抑郁标准。

32.43复发性抑郁症，目前为有精神病性症状的抑郁［F33.3］符合32.4复发性抑郁的诊断标准，目前发作符合32.3有精神病性症状的抑郁标准。持续性心境障碍［F34］33.1环性心境障碍［F34.0］【症状标准】反复出现心境高涨或低落，但不符合躁狂或抑郁发作症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，但这2年中，可有数月心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除躁狂或抑郁发作，一旦符合相应标准即诊断为其他类型情感障碍。

33.2恶劣心境［F34.1］【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准，同时无躁狂症状。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病（如甲状腺机能亢进症），或精神活性物质导致的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状；(2)排除各型抑郁（包括慢性抑郁或环性情感障碍），一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断；(3)排除抑郁性人格障碍。癔症[解离（转换）障碍]癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。【症状标准】(1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式；(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。【说明】(1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。40.1癔症性精神障碍癔症性遗忘、癔症性漫游、癔症性身份识别障碍、癔症性精神病（癔症性附体障碍、癔症性木僵）。40.2癔症性躯体障碍癔症性运动障碍、癔症性抽搐发作、癔症性感觉障碍。40.3混合性癔症躯体-精神障碍应激相关障碍指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。决定本组精神障碍的发生、发展、病程，及临床表现的因素有：(1)生活事件和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；(2)社会文化背景；(3)人格特点、教育程度、智力水平，及生活态度和信念等；(4)不包括癔症、神经症、心理因素所致生理障碍，及各种非心因性精神病性障碍。急性应激障碍：在急剧、严重的精神打击后1小时内发生有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋或情感迟钝的精神运动性抑制。（急性应激性精神病）创伤后应激障碍：由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。(1)反复发生闯入性的创伤性体验重现（病理性重现）、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不由自主地反复回想；(2)持续的警觉性增高；(3)持续的回避；(4)对创伤性经历的选择性遗忘；(5)对未来失去信心。适应障碍（短期抑郁反应、中期抑郁反应、长期抑郁反应、其他恶劣情绪为主的适应障碍、混合性焦虑抑郁反应、品行障碍为主的适应障碍、心境和品行混合性障碍为主的适应障碍）。神经症神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧，强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。【症状标准】至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状。【严重标准】社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。【病程标准】符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。【排除标准】排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。一、恐惧症（恐怖症）是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。【诊断标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以恐惧为主，需符合以下4项：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和自主神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；(3)对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；(4)排除焦虑症、分裂症、疑病症。1、场所恐惧症：害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口。2、社交恐惧症(社会焦虑恐惧症)：害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）。3、特定的恐惧症：害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括的特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等二、焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。惊恐障碍是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。【严重标准】病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；(2)排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。广泛性焦虑指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【病程标准】符合症状标准至少已6个月。【排除标准】(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。三、强迫症指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：①以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；②以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；(2)排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。四、躯体形式障碍是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦与优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以躯体症状为主，至少有下列1项：①对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；②对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；(3)反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】排除其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。【说明】本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。1、躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。2、疑病症是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。3、躯体形式自主神经紊乱是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。4、持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。五、神经衰弱指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分。多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；(2)以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：①情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹等，常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；②兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感到费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；③肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；④睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；⑤其他心理生理障碍，如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等。【严重标准】病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。【病程标准】符合症状标准至少已3个月。【排除标准】(1)排除以上任何一种神经症亚型；(2)排除分裂症、抑郁症。【说明】(1)神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；(2)神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。抑郁自评量表（Self-RatingDeprssionScale）1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉

（1、2、3、4）2、我觉得一天之中早晨最差

（1、2、3、4）3、我一阵阵哭出来或觉得想哭（1、2、3、4）4、我晚上睡眠不好

（1、2、3、4）5、我吃的比平常少

（1、2、3、4）6、我与异性密切接触时没有以往愉快

（1、2、3、4）7、我发觉我的体重在下降

（1、2、3、4）8、我有便秘的苦恼

（1、2、3、4）9、我心跳比平时快

（1、2、3、4）10、我无缘无故地感到疲乏

（1、2、3、4）11、我的头脑没有平常清楚（1、2、3、4）12、我觉得经常做的事情有困难

（1、2、3、4）13、我觉得不安而平静不下来

（1、2、3、4）14、我对将来不抱有希望

（1、2、3、4）15、我比平常容易生气激动

16、我觉得做出决定是困难的

17、我觉得自己是个没用的人，没有人需要我

18、我的生活过得很没意思

19、我认为如果我死了，别人会生活得好些

20、平常感兴趣的事我不再感兴趣

评分标准分别表示：1、没有或很少时间；2、少部分时间；3、相当多时间；4、绝大部分时间或全部时间。请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适当的分数。（请在10分钟内完成）。总分＞41分，您需要找医生了！焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale）1、我觉得并平常容易紧张和着急2、我无缘无故地感到害怕（1、2、3、4）3、我容易心里烦乱或觉得惊恐

（1、2、3、4）4、我觉得我可能将要发疯

5、我觉得一切都不好，会发生什么不幸

6、我手脚发抖打颤

7、我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼

8、我感觉容易衰弱和疲乏

9、我觉得心烦，不能安静坐着

10、我觉得心跳得很快

11、我因为一阵阵头晕而苦恼

12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的

13、

我觉得憋气，呼吸不畅

14、

我手脚麻木和刺痛

15、我因为胃痛和消化不良而苦恼

16、我常常要小便

17、

我的手常常是潮湿的

18、我脸红发热

19、我不易入睡，并且一夜睡得都不好

20、我作恶梦

介绍一组以躯体症状为主诉的病例研究：92.3%的患者伴有不同程度的躯体症状，且本组绝大多数患者是以躯体症状就诊的。如睡眠障碍发生率占87.2%，其中多梦(70.7%)、入睡困难(59.5%)及早醒(18.1%)等。视物模糊、发冷发热、浑身刺痛或窜痛等感觉症状占80.5%。肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动及声音发抖等肌肉系统症状占39.8%。心动过速、心悸、胸痛及昏倒感等心血管系统症状占45.9%。胸闷、窒息感、叹息及呼吸困难等呼吸系统症状占51.1%。吞咽困难、嗳气、消化不良及体重减轻等胃肠道症状占39.8%。尿频、月经不调、性冷淡、阳萎及早泄等泌尿生殖系统症状占31.6%。口干、潮红、苍白、多汗及紧张性头痛等自主神经系统症状占45.1%。绝大多数抑郁症患者以躯体症状为主诉就诊，许多病人并不主动向医生吐露抑郁心境，而是诉述长期头痛、头昏、睡眠不佳、四肢无力、发热、心慌、胸闷、长叹息、多汗、食欲缺乏、部位不定及性质模糊的疼痛等躯体不适。一些病人虽有不愉快的表情，但往往被医生理解为对躯体不适的自然反应，未予重视。此外，表现为易疲劳、注意力不集中、易激惹、头痛、失眠和愉快感丧失的患者，在我国通常被诊断为神经衰弱，而在欧美医师看来，则完全符合抑郁症的诊断。许多患者表现的口干、潮红、面部发热、苍白、多汗、心悸、胸闷等症状，在我国常常被许多临床医师诊断为植物神经功能紊乱，中国抑郁症病人的识别率较低，其中最重要的一点或许是抑郁症病人的躯体主诉掩盖了对情绪低落的识别，50%以上的抑郁病人有躯体不适主诉，其中最常见的为头痛、胃肠不适和难以解释的全身不适或疼痛（中国的抑郁症病人更习惯用躯体症状作为标签来表达内心的痛苦？）香港有一项研究发现：抑郁症病人的最常见的主诉为疲乏（90%）、疼痛（89%）和胃肠道或心血管症状（87%），并非为情绪低落主诉。转归预后目前全世界的抑郁病人有34000万。30%~45%的病人经治疗后无效或部分有效。有残留症状者在头10个月内复发者51%。75%~90%的严重抑郁复发。治疗目标保持有效性。消除残留症状。恢复心理社会功能。减少复发/再发。减少副作用。结语痰饮一、定义痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰：古通“淡”，指水一类可以“淡荡流动”的物质。饮：指水液，是一类病理性质的液体之名称。痰与饮均为水液代谢障碍所形成的病理产物。但一般较稠浊者为痰，清稀的为饮。痰分“有形之痰”、“无形之痰”，可随气升降流行，内而脏腑，外至筋骨皮肉。而饮则多留积于肠胃、胸胁及肌肤。本篇冠以“痰饮”，但依传统中医定义，则又为“饮”病了。二、病名源流《内经》无“痰”之证，而有“饮”、“饮积”之说。《金匮要略》始有“痰饮”名称。《仁斋直指方》首先将“饮”与“痰”的概念作了明确的区分。三、范围饮停胃肠与消化系有关：慢性胃炎、慢性泄泻。饮停胸胁与呼吸系有关：慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎等。饮溢肌肤则多与心脏、肾脏以及内分泌有关：心力衰竭、肾炎或肾病水肿、粘液性水肿等。四、病因病机痰饮淡荡流动之物病理性的液体寒湿内侵饮食不当劳倦所伤肺脾肾津液代谢障碍津液输布、运化失常的病理产物随气升降，无处不到痰饮支饮溢饮悬饮留肠胃流胁下溢肢体聚胸肺发病：起病一般缓慢，也可有急性或亚急性起病。病程较长。基本病机：三焦气化失宣----与肺、脾、肾三脏功能失调有关。病位：肺、脾、肾三脏。病性：阳虚阴盛。是输布、运化失调，水饮停积为患，属因虚致实之证----水饮属阴类，非阳不运，阳虚阴盛，则使气不化津，寒饮内停。病理基础：中阳素虚，脏气不足。五、诊查要点【诊断依据】1.痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体昔肥今瘦，属饮停胃肠。2.悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史，属饮流胁下。3.溢饮：身体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出，或伴咳喘，属饮溢肢体。4.支饮：咳逆倚息，短气不得平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。【病证鉴别】①悬饮与胸痹相同点：胸痛。不同点：a.疼痛部位与性质：胸痹在胸膺部或心前区突然发作、历时短暂的闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧；悬饮为胸胁胀痛，持续不解。b.诱发加重因素：胸痹发作常于劳累、饱餐、受寒或情绪激动有关，而休息或用有效药物后得以缓解；悬饮的疼痛多在转侧、呼吸时加重，有咳唾引痛的特点。c.伴随症状：胸痹伴有心系症状；悬饮伴有肺系症状如咳嗽、咯痰等，并可见胁间饱满。②溢饮与风水风水表实：水肿而无汗，身体疼重，此与溢饮基本相同。风水表虚：肢体浮肿，并见汗出恶风。③支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病相同点：均可见“咳逆上气，喘满，咯痰”等临床表现。不同点：其发生、发展与转归均有不同。肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成。喘证是多种急慢性疾病的重要主症。哮病是呈反复发作的一个独立疾病。支饮是痰饮类型之一，因饮邪支撑胸肺而致。伏饮是指伏而时发的饮证。联系：肺胀在急性阶段，可以表现支饮证候；喘证的肺寒、痰饮两证型，又具有支饮的特点；哮病可属于伏饮范围。【相关检查】肺----呼吸系统：脾----消化系统：肾----泌尿系统：与此相关的鉴别诊断的有关检查：六、辨证论治【辨证要点】1.辨标本的主次：阳虚阴盛，本虚标实是本病的特点，但有主次之分。本虚----阳气虚衰；标实----水饮留聚，水饮为阴邪。2.辨病邪的兼夹：痰饮为阴邪，属寒证，但也可郁久化热。邪气久踞，可以阻滞气机而并见气滞之证。其本为阳气虚衰，卫外不固，或阴邪踞内，风寒相引则易致外邪入侵而兼见表证。【治疗原则】《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之。”《临证指南医案》“外饮治脾，内饮治肾。”《证治汇补》“初宜分消，次宜调养，虚宜补中，久宜暖肾。”治疗基本原则----温化。并据标本主次、病邪兼夹的不同而随证用药：水饮壅盛则荡涤饮邪治标，阳微气衰则温阳益气以治本；兼表者温散，在里者温化；邪实正虚者消补兼施；饮热相杂者，温清并用。【分证论治】Ⅰ.痰饮此为狭义“痰饮”，多由素体脾虚，运化不健，复加饮食不当，或为外湿所伤而致脾阳虚弱，饮留胃肠引起。①脾阳虚弱证症胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，脘腹喜温畏冷，食少，大便溏泄，形体逐渐消瘦。舌苔白滑，脉弦细而滑。理脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。法温脾化饮。方苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减。药②饮留胃肠证症心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满，或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘，口舌干燥。舌苔白腻或黄腻，脉沉弦或伏。理水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。法攻下逐饮。方甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减。药甘遂、半夏、芍药、甘草防己、椒目、葶苈子、大黄Ⅱ.悬饮

为肺虚卫弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，络气不和。肺虚----有素体如此，有疾病使然；肺失宣通，饮停胸胁，络气不和则各有所重。至于饮阻气郁，日久化火伤阴或是耗损肺气，也是此病的常见转化之一。①邪犯胸肺证症寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸与转侧使疼痛加剧，心下痞硬，干呕，口苦，咽干。舌苔薄白或黄，脉弦数。理邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。法和解宣利。方柴枳半夏汤加减。药小柴胡汤去人参+枳壳、桔梗、瓜蒌仁、杏仁、青皮痰饮内结，肺气失肃：咳逆气急。加白芥子、桑白皮。胁痛甚者：加郁金、桃仁、玄胡。心下痞硬，口苦，干呕：合小陷胸汤。饮邪郁热：身热盛，汗出，咳嗽气粗。合麻杏甘石汤。②饮停胸胁证症胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘，息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见病侧胸廊隆起。舌苔白，脉沉弦或弦滑。理饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。法泻肺祛饮。方椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减。药椒目瓜蒌仁葶苈子桑白皮苏子半夏茯苓橘红蒺藜甘遂大戟芫花：甘遂大戟白芥子：痰浊偏盛：胸部满闷，舌苔浊腻。加薤白、杏仁。水饮久停难去，胸胁支满，体弱，食少者：加桂枝、白术、甘草。③络气不和证症胸胁疼痛，如灼如刺，胸闷不舒，呼吸不畅，或有闷咳，阴雨天气或夜间加重，甚则迁延，经久不已，可见病侧胸廓变形。舌苔薄，质黯，脉弦。理饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。法理气和络。方香附旋覆花汤加减。药生香附旋覆花苏子霜薏苡仁半夏茯苓橘皮痰气郁阻，胸闷苔腻者：加瓜蒌、枳壳。久痛入络，痛势如刺者：加桃仁、红花、乳香、没药等。胁痛迁延，经久不已：加通草、路路通、冬瓜皮等。④阴虚内热证症呛咳时作，咯吐少量黏痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，五心烦热，盗汗，或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦。舌质偏红，少苔，脉小弦。理饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。法滋阴清热。方沙参麦冬汤合泻白散加减药沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉生扁豆潮热明显：鳖甲、功劳叶、青蒿之类退虚热。肺失宣肃：百部、川贝母等润肺化痰止咳。痰阻气滞，络脉不畅：瓜蒌皮、枳壳、郁金、丝瓜络等理气和络。肺气受损：太子参、黄芪、五味子等补益肺气。Ⅲ.溢饮

是水饮流溢四肢肌肉为患。四肢肌肉为脾所主，水在皮下不得出，乃为肺气郁痹不宣、玄府毛窍闭塞之故。因此，该病多与肺脾输布、运化失常有关。表寒里饮证症身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿，恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌苔白，脉弦紧。理肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。法发表化饮。方小青龙汤加减。药饮郁化热：发热，烦躁，舌苔白而兼黄：小青龙加石膏汤，或大青龙汤。肢体浮肿明显：合五苓散。饮邪犯肺，喘息痰鸣不得卧：加杏仁、射干、葶苈子。Ⅳ.支饮

是饮邪留伏，支撑胸膈，上逆迫肺之病。饮邪得以留伏不去，总以正气虚弱，阳虚不化为本，或是更伤寒邪，肺不布津，津留为饮不去。①寒饮伏肺证症咳逆喘满不得卧，痰如白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，基至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热，背痛，腰痛，目泣自出，身体振振瞤动。舌苔白滑或白腻，脉弦紧。理寒饮伏肺，遇寒引动，肺失宣降。法寒肺化饮。方小青龙汤加减。药外无表寒：可用苓甘五味姜辛汤。饮邪盛者：可用葶苈大枣泻肺汤合三子养亲汤。更盛则壅实于肺，可合用控涎丹。饮郁化热：木防己汤加减。饮郁化热，灼津为痰：用麦门冬汤加瓜蒌川贝木防己海蛤粉养肺清痰。②脾肾阳虚证症喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。理支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。法健脾补肾，温化水饮。方金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。药中气虚弱，停痰宿水内留：用延年茯苓饮（参术苓枳橘生姜）嗜酒无度，胃中痰水不消：满逆呕吐，目视，耳聋，腹中水声。用深师消饮丸（干姜白术茯苓枳实）。肾阳衰微，水气内停，证见小便不利，四肢沉重疼痛，恶寒腹痛，或水饮凌心，而见心下悸动不安，用真武汤温散以行水气。朱良春认为“痰”的特征：眼神呆滞，面色晦暗，或眼眶周围青暗。形体丰腴，手足作胀。皮肤油垢异常，或面色光亮如涂油，其两颊色红赤者多为痰火；面呈灰滞，恒为痰湿。神志恍惚或抑郁，或烦躁不宁。舌体胖大，苔白腻如积粉，或灰腻而厚。脉沉或弦或滑或濡缓。易惊悸，烦懊不眠，或昏厥、抽搐、神志异常。2026/4/17153血证2026/4/17154一、定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾病，统称为血证。出血现象----程度不同、部位不一的非外伤性出血。2026/4/17155二、病名源流《内经》有“血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血”等血证病证。《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》已将出血相关病证列为专篇。《诸病源候论·血病诸候》将血证称为血病。《济生丸》等称血证为失血。《医学正传·血证》首先以“血证”病名归纳各种出血病证。《血证论》是论述血证的专书。2026/4/17156三、范围凡以出血为主要临床表现的内科疾病都属于中医内科血证。2026/4/17157四、病因病机血在脉管中运行不息，流布于全身，环周不休。血脉内运行气的固摄气的推动气不摄血热迫气奔血液妄行出血实热虚热劳欲久病体衰饮食外感温热湿热燥热内伤情志五志化火阴虚内热2026/4/17158感受外邪：风热燥邪与湿热之邪等。情志过极：五志皆能化火。饮食不节：肥甘厚味与辛辣醇酒可以酿生湿热；同样也可以损伤脾胃而脾气虚弱。劳欲体虚：神劳伤心，体劳伤脾，房劳伤肾。体虚者多有气虚或阴虚火旺。久病之人可有阴虚内热、脾气亏虚、久病入络致瘀阻而血不归经。血液不循常道火热薰灼迫血妄行气虚不摄血溢脉外出血2026/4/17159共同病机：火热（虚实）薰灼、迫血妄行，或气虚不摄、血溢脉外。病理性质：气火亢盛所致者属于实证。阴虚火旺与气虚不摄者，属于虚证。病机转化：火盛伤阴，壮火食气，或血去气伤，均可以引起病人的阴虚火旺与气虚不摄表现。出血积于体内，便属离经之血，此为瘀血，瘀血阻滞，则血不归经，瘀血可因气虚不运所致，因此该病有实证向虚证以及虚证也可向实证转化的病机变化。2026/4/17160五、诊查要点〖诊断依据〗鼻衄：凡血