成中大中医内科学课件06气血津液病证-8肥胖

肥胖一、定义肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。二、病名源流《素问·阴阳应象大论》有“肥贵人”、“年五十，体重，耳目不聪明”之描述。《素问·奇病论》有“喜食甘美而多肥”的记载。《灵枢·逆顺肥瘦》有“广肩腋项，肉薄厚皮而黑色，唇临临然，其血黑以浊，其气涩以迟”之描述。《灵枢·卫气失常》有“有肥、有膏、有肉”之分类。《内经》中还有肥胖者可转化为消渴，与仆击、偏枯、痰厥、气满发逆等多种疾病有关的记载。《女科切要》还认为“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”三、范围肥胖症：单纯性肥胖、继发性肥胖（继发于下丘脑及垂体病变、胰岛病变、甲状脾功能低下等内分泌疾病的肥胖）。四、病因病机年老体弱饮食不节缺乏运动先天禀赋年龄特点性别特点家族特点症状特点脏腑虚衰禀赋活动先天禀赋痰湿、气虚主症伴随症状《丹溪心法》：肥人多痰湿。《景岳全书》：肥人多气虚。发病：起病潜隐。病程较长。基本病机：阳气虚衰，痰湿偏盛。病位：在脾与肌肉，与肾关系密切。与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。病性：多属本虚标实之候。本虚多为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀、气滞等。病机转化：①虚实之间的转化：过食肥甘，膏脂内聚，饮食所伤，导致脾虚，并可脾病及肾而脾肾两虚；或脾虚运化不力，或土壅木郁，或脾虚及肾而水湿不化等，可致湿湿内停、水湿泛滥或气滞血瘀之变。②各种病理产物之间的相互转化：痰湿阻滞气机，而致气滞血瘀；或气滞、痰湿、血瘀郁久化热之变。③肥胖变生它病：消渴、头痛、眩晕、中风、胸痹、胆胀与痹证等。五、诊查要点『诊断依据』体重超出标准体重20%以上Broca标准体重(kg)=[身高(cm)－100]＊0.9。标准体重(kg)=[身高(cm)－80]＊0.7或体重质量指数≥24（超重）；≥28为肥胖。体重质量指数=体重(kg)/身高(m)2。或腰臀围比异常（最佳的脂代谢预测指标）。男性≥85cm（2.6尺）；女性≥80cm（2.4尺）。并排除肌肉发达或水分潴留因素。『肥胖程度』轻度：体重超标20%～30%。中度：体重超标31%～50%。重度：体重超标>50%。『病证鉴别』肥胖与水肿：均见体重增加，而且可有相同的伴随症状如头晕乏力，疲乏短气等。水肿为颜面及四肢浮肿，甚至腹部胀满，全身皆肿，按之凹陷没指。有效治疗后，可以随水湿消退而体重迅速减轻，降至正常。肥胖与黄胖：黄胖由虫证或食积等耗伤气血所致，以面部黄胖肿大，身黄带白为特征。『相关检查』1.单纯性肥胖与继发性肥胖进行鉴别诊断所需要的相关检查：下丘脑与垂体的病变；甲状腺功能减低查TT3、TT4、FT3、FT4、TSH等。2.是否已经存在相关并发症的检查：消渴方面的血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖、糖耐量试验与胰岛素及C肽释放试验等）；胸痹与中风相关的血脂分析、ECG、心功能、眼底视网膜及微循环检查；胆胀相关的B超、痹证相关的血尿酸检查等。六、辨证论治『辨证要点』辨标本虚实：标实有痰湿、水湿、瘀血等几个方面；本虚主要是气虚、阳虚。辨明脏腑病位：肥胖的病位主要在脾、肾，还与心、肺有关。在脾则有脾失运化，或兼痰湿内阻之征；在肾则为腰膝酸软，津液气化失常，或兼生殖功能异常；涉及心则心神不安，血脉不畅或兼君火不足之征；涉于肺则宗气不足。『治疗原则』针对病机特点：本虚标实----以补虚泻实为原则。补虚常用健脾益气，或益气补肾；泻实常为祛湿化痰，结合行气、利水、消导、通腑、化瘀等治法。肥人多气虚，肥人多痰湿：病人总以痰湿为外象，因此祛湿化痰法是治疗本病的最常用的方法，贯穿于肥胖病的治疗过程始终。『分证论治』①胃热滞脾证症主症：形体肥胖，脘腹胀满。胃热：多食，消谷善饥，面色红润，心烦头昏，口干口苦，胃脘灼痛，嘈杂，得食则缓。舌、脉：舌红苔黄腻，脉弦滑。理胃热脾湿，精微不化，膏脂瘀积。法清胃泻火。方小承气汤合保和丸加减。药胃热多影响肝而肝胃郁热，或有腑实之证。风火积滞壅积肠胃，表里俱实者，用防风通圣散。②痰湿内盛证症主症：形体肥胖。痰湿内阻：身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，头晕目眩，口干而不欲饮，嗜食肥甘醇酒。脾虚：神疲嗜卧。舌、脉：舌质胖大，边有齿痕，苔白腻，脉滑。理痰湿内盛，困遏脾运，阻滞气机。法燥湿化痰，理气消痞。方导痰汤加减。药痰湿为复合邪气，可以痰盛，可因湿重，痰郁可以化热，痰阻气机而可与瘀血互结而成痰瘀胶结之证。③脾虚不运证症主症：肥胖臃肿。脾虚：神疲乏力，劳累后明显，可饮食不节损伤史。湿不化：身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，小便不利，大便或溏或秘。舌、脉：舌淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡。理脾胃虚弱，运化无权，水湿内停。法健脾益气，渗利水湿。方参苓白术散合防己黄芪汤加减。药脾气虚在病程中可兼见中阳不足之证。④脾肾阳虚证症主症：形体肥胖，颜面虚浮。脾气虚：神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗。肾阳虚：气喘，畏寒肢冷，下肢浮肿，