成中大中医内科学课件07肢体经络病证-2痿证

痿证一、定义痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。痿：①枯萎、萎缩→患肢枯萎瘦削；②不能行动→软弱无力，不能动作。临床常见下肢痿弱，亦称“痿躄”。二、病名源流《素问·痿论》：脉痿、肉痿、骨痿、筋痿、皮痿等五痿；“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”三、范围AIDP（吉兰-巴雷综合征，原称格林-巴利综合征）、CIDP（慢性炎性脱髓性多发性神经病）、MS（多发性硬化）、MG（重症肌无力）、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、周期性麻痹、肌营养不良症、其它中枢神经系统感染疾病并发软瘫的后遗症性病变。证侯特征：一侧或双侧的上肢或下肢痿软无力，甚或不能持物或行走，更甚者出现肢体弛缓、肌肉萎缩病变。四、病因病机肢体痿软无力，功能下降或丧失。变形废用及肌肉萎缩。气血阻滞气血虚衰津血失濡气血失充『病因』外感（六淫邪气浸淫肢体筋脉）与内伤（脾胃虚弱、肝肾亏虚致筋脉失养；或瘀血、痰浊痹阻络脉）1.原发病因：肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏虚2.继发病因：瘀阻脉络、情志失调『病机』发病：因脾胃虚弱、肝肾亏虚和瘀血阻络等引起的一般呈慢性进展；感受温热燥邪、或湿热浸淫者，其发病和演变相对较快，可以急性起病。

病位：四肢肌肉。在脏腑则涉及肺、心（血脉）、脾胃和肝肾等。

病性：有虚有实，虚实夹杂。病势：慢性进展；但因感受温热燥邪或湿热浸淫所致的则发病较快，进展亦快，还可急性发病，并迅速进展。病机转化：因虚致实，或阴损及阳，或阳虚及阴，终至虚实夹杂，阴阳两虚。

五、诊断要点【病名诊断标准】1.一侧或双侧的上肢或下肢经脉弛缓，软弱无力，活动不利，部分甚则肌肉萎缩，弛纵瘫痪。2.病人可伴有睑废（眼睑下垂）、视歧（视物成双）、声嘶低喑、抬头无力，甚至呼吸困难、吞咽无力等（此更多的是MG的症状表现）。3.常有久居湿地、涉水淋雨史，部分病人发病前有感冒、腹泻病史，或有某些毒性药物接触史、家族史。[证类诊断标准]1、肺热津伤：发热多汗，热退后突然出现肢体软弱无力，皮肤干燥，心烦口渴，呛咳咽燥，便干，尿短黄，苔黄，脉细数。2、湿热浸淫：肢体逐渐痿弱无力，下肢为重，麻木不仁，或发热，小便赤涩热痛，舌红，苔黄腻，脉濡数。3、脾胃虚弱：起病缓慢，渐见下肢痿软无力，时好时差，甚则肌肉萎缩，神倦，气短自汗，食少便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细缓。4、瘀阻脉络：四肢痿软，麻木不仁，肝肤甲错，时有拘挛疼痛，舌质紫黯，苔薄白，脉细涩。5、肝肾亏虚：病久肢体痿软不用，肌肉萎缩，形瘦骨立，腰膝酸软，头晕耳鸣，或二便失禁，舌红绛，少苔，脉细数。【病证鉴别】①痹证→后期也可见肢体功能障碍和肌肉萎缩。但病因、证候特征不同。②痱证（风痱）→属中风后遗症：肢体萎软不用，身无痛，时有意识障碍，注意起病快慢与有无神志改变。③偏枯（偏风）→半身不遂，且常有口眼歪邪。④骨繇（骨摇）→站立不稳，“节缓而不收也”，为似痿非痿。【相关检查】神经肌肉病变的相关检查：肌酶谱、肌电图、肌肉活检是肌肉病变必不可少的辅助检查；脑脊液检查、可能还有CT与MRI检查是神经系统病变时所需的检查；若为神经肌肉接头部位病变，也即MG，疲劳试验、腾喜龙试验、乙酰胆碱受体抗体检查等是诊断所必需。六、辨证论治『辨证要点』首先辨脏腑病位：初起发热、咳嗽、咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮肢肿，腹满时胀者，多在脾胃；凡以下肢无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在肝肾。次辨标本虚实：此为以虚为本，或为本虚标实之证。感受温热毒邪或湿热浸淫者属实证，有发病急，病程短，发展快的特点；因热邪最易耗津伤正，因此早期常见虚实错杂。内伤积损，久病不愈者，主要为肝肾阴虚和脾胃虚弱，属虚证，但又常兼夹郁热、湿热、痰浊、瘀血等，表现为虚中夹实之病。『治疗原则』虚证：扶正补虚。如肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证：祛邪和络。如肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实夹杂证：扶正与祛邪兼顾。

“治痿独取阳明”----清阳明邪热、补益脾胃、（临证重视辨证论治）。治禁：慎用风药。“痿证断不可作风治而用风药”(《丹溪心法》)，“痿证最忌发表，亦恐伤阴”(《景岳全书》)。『分证论治』①肺热津伤证症痿证特点：肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削。肺热证：起病急，发热，咳嗽，或发热已退。津伤证：皮肤干燥，心烦口渴，干咳少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌、脉：舌质红，苔黄，脉细数。理肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。法清热润燥，养阴生津。方清燥救肺汤加减。药热盛者加强清热散邪；兼胃阴伤者可合益胃汤合运脾之药。②湿热浸淫证症痿证特点：肢体痿软无力，以下肢或两足为多。湿热下注证：起病较缓，肢体困重或微肿，手足麻木。扪之肢体微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌、脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。理湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻。法清热利湿，通利经脉。方加味二妙散加减。药黄柏苍术牛膝当归防己萆薢龟板湿重或热重以及可夹热邪伤阴表现，还可兼夹瘀血为患。③脾胃虚弱证症痿证特证：肢体无力，肌肉萎缩。脾胃虚弱证：起病缓慢，逐渐加重。伴神疲肢倦，少气懒言，纳呆便溏，面色晄白或萎黄无华，面浮。舌、脉：舌淡苔薄白，脉细弱。理脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。法补中益气，健脾升清。方参苓白术散合补中益气汤加减。药脾虚不运，脾虚湿盛，气虚血亏，气虚血瘀均可为其相关的兼夹证，当随证加减。④肝肾亏虚证症痿证特点：肢体痿软无力，尤以下肢明显，站立困难甚至步履全废，腿胫大肉渐脱。肝肾不足证：缓慢起病，逐渐加重。腰膝酸软，眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或月经不调。舌、脉：舌红少苔，脉细数。理肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。法补益肝肾，滋阴清热。方虎潜丸加减。药知母黄柏熟地黄龟板白芍锁阳陈皮干姜虎骨可有阴损及阳，或精亏而气血化生不足之变。⑤脉络瘀阻证症痿证特证：四肢痿弱，肌肉瘦削。瘀阻特点：久病不愈。手足麻木不仁，四肢青筋显露，可伴有肌肉活动时隐痛不适。舌、脉