成中大中医内科学课件07肢体经络病证-5痉证

痉证一、定义痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。二、病名源流《素问·至真要大论》：“诸痉项强，皆属于湿，”“诸暴强直，皆属于风。”《素问·骨空论》：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·经筋》：“经筋之病，寒则反折筋急。”《金匮要略》：表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉。《诸病源候论·风痉候》：“口噤不开，背强而直，如发痫状。”瘛疭----《张氏医通·瘛疭》：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”《温病条辨·痉病瘛疭总论》：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”三、范围各种原因引起的热性惊厥。某些中枢神经系统病变：中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑寄生虫病），中毒性脑病，脑血管疾病，中枢神经系统退行性病变等。四、病因病机“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”“经筋之病，寒则反折筋急。”“督脉为病，脊强反折。”----病变与风寒湿热等外邪相关。表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可致痉。肢体强痉，失去柔和之象寒性收引热灼津伤血不养筋阴虚失濡痰浊阻滞发病：起病可急与缓或潜隐。基本病机：阴虚血少，经脉失养而挛急。外感风寒湿热等邪气壅阻经络或热盛动风；内伤肝肾，阴虚于下，阳亢于上，亢阳化风或阴虚血少，筋脉失养，虚风内动。病位：在筋脉，脏腑属肝，与心、脾、胃、肾等脏腑关系密切。病性：有虚实两个方面。虚者为脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足；实者为邪气盛，与风寒湿热等邪气有关。由于邪气伤正，因此多虚实夹杂之证。五、诊查要点【诊断依据】1.外感起病急，内伤起病缓或潜隐。2.以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为证候特征----筋脉肌肉的拘急挛缩。3.部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。4.发病前多有外感或内伤等病史。【病证鉴别】痉证与痫证：共同点为肢体抽搐、痉挛状态。区别要点在于发作性病程与持续病程。痉证与厥证：可以有共同的突然昏倒、不省人事症状。但厥证一般为发作性，伴四肢逆冷（肢厥+神昏）；痉证以项背强硬、四肢抽搐为特征。痉证与中风：起病时昏仆或恢复期的肢体强硬可与痉证有相似之处。中风以半身不遂，口舌歪邪的一侧体征为特征；痉证是项背强急，肢体抽搐，双侧病变而非偏身症状。痉证与颤证：见后节“颤证”。痉证与破伤风：有共同的项背强急，四肢抽搐，角弓反张。破伤风有金疮破伤病史，是因金疮破伤，伤口不洁，感受风毒之邪，发痉始于头面部，肌肉痉挛，口噤，苦笑面容，逐渐延及四肢或全身。【相关检查】脑膜刺激征：双侧半球损伤：中枢神经系统退行性病变：颈椎病：僵人综合征（Stiff-mansyndrome）：临床特征为首先感躯干肌阵痛，数周或数月后变为经常性痛并扩张到肢体。症状进一步发展，肢体、躯干、颈部肌肉呈持续性僵硬，硬度如石头或木板样，使随意运动受限，严重时关节固定形成僵人样姿势，在肌僵硬基础上，突然的刺激可引起痛性痉挛发作，发作时，剧烈的肌肉痉痛使病人嚎哭。睡眠时肌僵硬减轻或消失为与破伤风鉴别的要点。六、辨证论治【辨证要点】1.辨外感与内伤：外感急性起病，多有恶寒、发热、脉浮等表证；内伤发痉则起病缓慢，多无恶寒发热等。2.辨虚证与实证：实证多由外感或瘀血、痰浊所致，表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大。虚证多与内伤所致气血阴津不足有关，表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠。【治疗原则】“急则治标，缓则治本”：标者实证，为有邪壅阻，当祛邪为主，如风寒湿邪当祛风散寒除湿；而热邪为患，有在肝、在阳明、在心营之不同，分别治以清肝潜阳、清泄胃热、清心凉血等；另有痰浊阻滞、瘀血内阻者，又当祛风豁痰、熄风止痉或活血化瘀、通窍止痉。本者虚证，为阴虚血少，津亏失荣，治当养血滋阴，舒筋止痉。虚实错杂者当标本兼顾。津伤血少为基本病机，因此滋养营阴为基本治法。【分证论治】①邪壅经络证症头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐。舌、脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。理风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。法祛风散寒，燥湿和营。方羌活胜湿汤加减药寒甚：项背强急，肢痛拘挛。用葛根汤加减。风甚：项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛。栝蒌桂枝汤加减。湿热盛：筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数。三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙等。②肝经热盛证症高热头痛，口噤，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌、脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。理邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。法清肝潜阳，熄风镇痉。方羚角钩藤汤加减。药羚羊角钩藤茯苓菊花桑叶贝母甘草竹茹白芍生地黄③阳明热盛证症壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮。舌、脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数。理阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。法清泄胃热，增液止痉。方白虎汤合增液承气汤加减。药可加熄风止痉的天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤之类。④心营热盛证症高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌、脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。理热入心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。法清心透营，开窍止痉。方清营汤加减。药类似方有化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹等。⑤痰浊阻滞证症头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎。舌、脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。理痰浊中阻，上蒙清窍，经络阻塞，筋脉失养。法豁痰开窍，熄风止痉。方导痰汤加减。药痰郁化热，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、青礞石等。⑥阴血亏虚证症项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕肉