广西中医大中医内科学讲义03湿阻

PAGEPAGE1中医内科学讲稿教材：王永炎。中医内科学。上海：上海科技出版社，1997章节：第一章，第三节（湿阻）P37上课时间：一、概述（一）定义：湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹闷满，肢体困重，纳食呆滞等为主要症状的外感疾病。湿阻为病，可见于多种疾病的病理过程中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理表现亦不一样，如有湿阻经络、湿阻三焦、湿阻募原、湿阻气分、湿阻脾胃等，由于本病的病因病机有其特殊性，故以病机命名。（二）源流《素问。六元正纪大论》：“三之气，天政布，湿气降，地气腾，雨乃时降，寒乃随之，感于寒湿，则民病身重、付肿、胸腹满。”《素问。阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”《金匮要略。痉湿喝病脉证治篇》：主要讨论外湿致病所产生的各种症状。“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，”“湿家这为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”治疗上提出微发汗，利小便，通阳化气等。并提出治疗湿病要忌过汗、过利小便及用火攻。过汗过利小便会使湿气未去，津液已伤，火热内攻，与湿相合，可引起发黄或衄血等病变。《景岳全书。传忠录》：“伤于湿者，下先受之。若道路冲风冒雨，或动作辛苦之人，汗湿沾衣，此皆湿从外入者也。。。。。如嗜好酒浆生冷，以致泄泻、黄疸、肿胀之类，此湿从内出者也。”《临证指南医案。湿》中，从外湿、内湿两方面阐述湿邪致病的机理，“外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运。”《温病条辩。中焦》：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿，”（三）范围湿阻为病，可见于许多疾病的病理过程之中，由于湿邪阻滞的部位不同，临床的病理反应亦不一致，本节湿阻所论仅涉及湿阻中焦脾胃，故西医学中的胃肠道功能紊乱等可参照本节辩证论治。二、证候特征突出表现是重、闷、呆、腻、濡。重：肢体困重。闷：脘腹痞闷。呆：纳食乏味呆滞。腻：舌苔厚腻。濡：脉濡。三、病因病机了解病因病机前，首先了解湿邪的特性及其致病特点：湿为阴邪，其性重浊粘滞，其致病特点为：1．病势缠绵，病情长，病位固定不移。2．湿邪易伤阳气，阻遏气机，脾为阴土，脾气易为湿邪所困，脾运不健，湿浊内生。“伤脾胃之阳者，十常八九，伤脾胃之阴者，十居一二。”3．湿性粘滞重浊，故致病多出现头部肢体沉重，大便粘滞不爽，小便混浊，苔厚腻等。病因病机感受雾露水湿湿困脾胃，脾运不健寒化证湿邪伤人（外湿）湿阻饮食不节水湿内停，阻滞中焦热化证（内湿）四、诊断要点（一）湿阻病势缠绵，病程较长，病位固定不移，其发病多与夏令梅雨季节，及地域潮湿有关。（二）临床表现以全身乏力，四肢困重，胸闷脘痞，饮食无味，舌苔腻，脉濡等为主症。（三）实验室理化检查，多无器质性改变，各项指标数据大致可在正常范围内。五、鉴别诊断1、湿阻主要与湿温相鉴别：相同点：两者病因都与湿邪有关，病位主要在脾胃，但各有不同。不同点：湿温属温病范畴，外感热病之一，多发于长夏暑季，感受暑温、湿热之邪，邪留恋于气分，进而传变营血，病势缠绵而病程长，变证较多而病情较重，主要症状为发热稽留不退，身重而痛，胸脘痞闷等。湿阻病因以湿邪为主，湿阻中焦，一般传变很少，变证不多，病情较轻，症状以脾胃功能障碍为主，表现为脘腹痞满，食少纳呆，头身重，不发热，舌苔腻，脉濡等。六、辩证论治（一）辩证要点：主要辩寒热。寒湿证：身重而恶寒，脘腹痞闷，喜揉按，口中淡而无味，或有甜味，便溏，舌苔白腻，脉濡缓。湿热证：身重而有热，脘痞似痛，不喜揉按，口中苦而粘腻，尿赤，舌苔黄腻，脉濡数。（二）治疗原则一是祛湿、再则运脾，此为治疗湿阻的两个主要环节。化湿、燥湿、利湿是本病的重要治法。治湿中风药、燥药、利湿药最常用。但由于湿有寒化热化的不同，故临证时应区别。（三）分证论治1．湿困脾胃症状：（1）肢体困倦而重，或头重如裹，胸闷腹胀、纳呆、便溏；（2）口中粘腻，或形寒；（3）舌苔白腻，脉濡。治法：芳香化湿方药：藿香正气散。藿香、紫苏、陈皮、白芷——芳香化湿；厚朴、法夏、白术——苦温燥湿；大腹皮、茯苓——渗淡利湿；桔梗——宣通肺气；甘草——甘缓和中；生姜、红枣——温胃健脾。临床应用：口有甜味者：加佩兰；兼食滞嗳腐吞酸者：加山楂、神曲、鸡内金；腹胀便溏者：合平胃散；兼表证寒热者：加荆芥、防风。2．湿热中阻症状：（1）四肢困重，脘痞闷似痛，口苦粘腻，渴不欲饮，纳呆、尿黄短，大便不爽；（2）或有发热，汗出而不退；（3）舌苔黄腻，脉濡数。治法：清热化湿方药：王氏连朴饮。黄连、山栀苦寒清热化湿；法夏、厚朴化湿除满；石菖蒲、芦根和中清热临床应用可加滑石、鲜荷叶、薏苡仁；亦可吞服甘露消毒丹。3．脾虚湿滞症状：（1）四肢困乏，脘腹痞闷，便溏、乏力；（2）脘痞喜按，厌油腻；（3）舌苔薄腻或舌质淡胖，脉濡缓。治法：健脾化湿方药：香砂六君子汤。党参、茯苓、白术、甘草健脾益气；木香、砂仁和胃醒脾。临床应用可加葛根、藿香升清化湿；面浮肢肿者：加黄芪、扁豆、苡仁；盛夏季节，出现口渴多饮，尿频而长，无汗或出汗较少，发热不退，胸闷、纳呆、神疲乏力，舌苔腻，脉滑数者，此乃暑湿外袭所致，可用鲜藿香、鲜荷叶、羌活、薄荷、板兰根、六一散等清化暑湿。七、转归预后（一）湿阻一般预后良好。初起正气未伤，治疗及时，湿邪易去，脾胃功能易恢复。（二）若湿郁化热，湿热交阻，多难速效。（三）平素脾虚，湿邪留恋，稍感外湿或饮食不当，或反复发作或使病情加重。八、预防与调护为预防湿阻病的发生，可在夏令梅雨之时，取鲜藿香、鲜佩兰及焦麦芽之类，水煎代茶饮用，并注意保暖，不要淋雨受潮。九、介绍近年本病中医治疗研究情况十、小结1．湿阻为常见的外感病证，多发于夏令梅雨季节。2．湿阻的病因为湿邪为患，病位