广西中医大中医内科学讲义14胸痹心痛

中医内科学讲稿教材：王永炎﹒中医内科学，上海：上海科技出版社，1997章节：第三章，第二节（胸痹心痛）P108上课时间：一、概述（一）定义胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。（二）源流东汉张仲景认为心痛是胸痹的表现，其病机以阳微阴弦为主。《金匮要略》：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚，知在上焦；所以然者，以其阴弦故也”。元代危亦林倡芳香温通法，创苏合香丸清代王清任认为血瘀为患，用血府逐瘀汤（三）范围相当于西医的冠心病心绞痛，其他疾病如高心、心肌病以心前区或胸骨后发作性憋闷、疼痛为主要表现时也可参照本病治疗。二、病因病机（一）年老体虚肾阳虚衰→不能温养心阳→阴寒内生→寒凝气滞年老体虚痹阻心脉→胸痹阴精亏虚→不能滋养心脉→心脉受损→血流不畅（二）饮食不当

肥甘厚味

脾胃受损痰浊内生→无形之痰注于血脉→痹阻心脉→胸痹

嗜酒过度（三）情志失调

忧思伤脾→津液失布聚而为痰

气郁化火灼津为痰气血痰瘀交阻→痹阻心脉→胸痹郁怒伤肝

肝郁气滞气滞血瘀（四）寒邪内侵

素体阳虚

寒邪乘虚侵袭→阴乘阳位→寒凝胸中→痹阻心脉→胸痹

胸阳不足（五）劳逸失当心伤则血行不畅

劳累太过脾伤则气血乏源心脉失养→胸痹

肾伤则阴精不足

气血运行不畅→气滞血瘀

安逸太过痹阻心脉→胸痹

胸阳不展→阴乘阳位病因:寒邪内侵、情志失调、饮食不当、年老体虚、劳逸失宜。基本病机：心脉痹阻，心脉不通，

病理因素：寒凝、气滞、血瘀、痰浊、正虚。病性：本虚标实本虚－－阴阳气血亏虚

标实－－寒凝、气滞、血瘀、痰浊病位：在心,与肝、脾、肾三脏功能失调有关。（一）易发人群：多为40岁以上中老年人（二）部位：胸骨后或左胸部，可向左肩背沿手少阴心经，足厥阴心包经循行部位放射。（三）疼痛性质：隐痛、胀痛、刺痛、绞痛、灼痛、含糊不清的不适感等。（四）时间：持续时间多在几秒至数十分钟，多数患者休息、服药或去除诱因后可缓解。（五）特点：阵发性憋而痛，时发时止，反复发作，多有一定诱因，少数无明显诱因。（一）主要依据：包括易发人群，疼痛部位、性质、特点、时间、诱发及缓解因素。（二）辅助检查：ECG、Holter、运动负荷试验等可帮助诊断。（三）如疼痛剧烈，时间超过30分钟，伴大汗淋漓，面色苍白，多为真心痛表现，相当于西医学的急性心肌梗塞，应观察心电图和心肌标志物的动态变化，进一步明确诊断。（一）胃痛：疼痛部位在上腹部，局部有压痛，持续时间较长，合并有纳呆、恶心、呕吐等消化系统症状，可配合B超、胃肠造影、胃镜等可资鉴别。应注意古代所谓心痛多指胃痛而言。（二）胁痛：疼痛部位以右胁部为主，肋缘下有压痛点，可合并厌油，黃疸、发热等症。胃肠、胆囊造影，胃镜、肝功能、淀粉酶检查可资鉴别。（一）辨证要点1.辨疼痛发生部位。2.辨疼痛性质3.辨疼痛程度（二）治则治法治则：补其不足，泻其有余治法：本虚－－调阴阳、补气血、调整脏腑之偏衰，尢重补益心气。标实－－理气、活血、温通、化痰（三）分证论治1.寒凝心脉症状：（1）心痛如绞，感寒痛甚；（2）形寒肢冷，面色苍白，心悸气短；（3）苔薄白，脉沉紧或促。治法：袪寒活血，宣痹通阳方药：当归四逆汤桂枝、细辛－－温散寒邪，通阳止痛当归、芍药－－养血活血、缓急止痛通草－－入经通脉大枣－－养脾和营临床应用（1）胸痛剧烈，痛无休止，气短喘息之胸痹重症，可予乌头赤石脂丸。（2）若痛剧而四肢不温，泠汗自出，含服苏合香丸或冠心苏合丸，可即速止痛获效。2.气滞心胸症状：（1）胸闷隐痛，痛无定处；（2）脘腹胀闷，时欲太息，情志不遂易诱发或加重；（3）苔薄或薄腻，脉细弦。治法：疏调气机，和血舒脉。方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳－－升降气机白芍、甘草－－舒脉止痛陈皮、香附－－理气解郁川芎－－活血、调畅气机临床应用（1）气郁日久化热用丹桅逍遥散（2）气滞合并血瘀者，可合用失笑散（3）气滞兼见阴虚者选用佛手、香椽、金铃子等3.痰浊闭阻症状：（1）胸闷如窒而痛，痰多气短；（2）倦怠乏力，纳呆便溏，恶心，阴雨天易发作或加重；（3）苔白腻或白滑，脉滑。治法：通阳泄浊，豁痰开结。方药：栝萎薤白半夏汤加味栝萎、薤白－－通阳化痰，行气止痛半夏、厚朴、枳实－－行气滞，破痰结桂枝－－温阳化气通脉茯苓、甘草－－健脾利水临床应用（1）痰浊郁而化热，用黃连温胆汤（2）风痰阻络者涤痰汤。4.瘀血痹阻症状：（1）胸痛如绞，固定不移，入亱更甚；（2）舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩或结代促治法：活血化瘀，通脉止痛。方药：血府逐瘀汤当归、川芎、桃仁、红花、赤芍－－活血袪瘀而通血脉柴胡、桔梗、枳壳、牛膝－－调畅气机，活血行气生地－－养阴润燥临床运用（1）破血、活血之品不可久用，多用，以免耗伤正气。（2）在应用活血、破血类药物时，应注意有无出血倾向，一旦发现，立即停用，并予相应处理。5.心气不足症状：（1）心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚；（2）倦怠乏力，神疲乏力，面色苍白或易汗出；（3）舌质红，舌体胖大，边有齿痕，脉虚细缓或结代。治法：补养心气，鼓动心脉。方药：保元汤合甘麦大枣汤。人参、黃芪－－大补元气，扶助心气炙甘草－－甘温益气，通经利脉肉桂－－温阳散寒，纳气平喘大枣－－益气宁心临床应用（1）气阴两虚者用生脉散合归脾汤加减（2）心脾两虚者用养心汤6.心阴亏虚症状：（1）胸痛时作；（2）五心烦热，口干盗汗，颜面潮热；（3）舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。治法：滋阴清热，活血养心。方药：天王补心丹。生地、玄参、天冬、麦冬－－滋水养阴泻虚火人参、炙甘草、茯苓－－补益心气柏子仁、酸枣仁、五味子、远志－－养心安神丹参、当归－－养心活血桔梗、辰砂－－引使之药临床应用（1）心肾阴虚用左归饮加减（2）阴虚阳亢加珍珠母、石决明、灵磁石6.心阳不振症状：（1）胸闷痛，心悸气短；（2）肢冷畏寒，面色苍白神疲乏力；（3）舌质淡胖，苔白或腻，脉沉细迟。治法：补益阳气，温振心阳方药：参附汤合桂枝甘草汤人参、附子－－大补元气、温补真阳桂枝、甘草－－温阳化气，掁奋心阳临床应用（1）心肾阳虚合肾气丸治疗（2）兼气滞血瘀者加用沉香、泽兰、香附、桃仁、延胡索、乳香、没药等偏温性的理气活血药。七、预后转归（一）轻者、治疗得当、及时，预后良好。（二）反复发作者，病久难愈。（三）若心肾阳衰，水饮凌心肺者为胸痹之重症，应综合治疗，警惕发生卒死。本病不宜感受寒冷，居处须保持安静、通风，还要注意寒温适宜；饮食方面不宜过食肥甘，应戒烟限洒，多食水果及富含纤维素食物。近年来中医药防治冠心病心绞痛有了很大进展，特别是对活血化瘀法、芳香温通法从药理作用、动物实验，到临床进行了大量研究，取得了较好的治疗效果。（一）本病病因多为年老体虚、情志失调、饮食