广西中医大中医内科学讲义22胃痛

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第四章．第一节（胃痛）P160上课时间；一、概述（一）定义胃痛，又称胃脘痛，是由于外感邪气，内伤饮食情志，脏腑功能失调等导致气机郁滞，胃失所养，以上腹胃脘部近歧骨处疼痛为主症的病证。（二）源流《灵枢。邪气脏腑病形》：“胃病者，腹缜胀，胃脘当心而痛”。《素问。六元正纪大论》：”木郁之发，-----民病胃脘当心而痛。“《外台秘要。心痛方》：“足阳明为胃之经，---其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也“（三）心痛与胃痛相混淆古代胃痛与心痛相混淆。如《千金要方。心腹痛》等书中列由九种心痛，实际上多指胃痛。后世医家注意到了胃痛与心痛的区别，如明代王肯堂在《证治准绳。心痛胃脘痛》中指出”因胃脘处在心下，故有当心而痛之名，岂胃脘痛即心痛哉？“。又如《医学正传。胃脘痛》中也说：”古方九种心痛----详其所由，皆在胃脘，而实不在心也“（四）范围急，慢性胃炎，消化性溃疡，胃痉挛，胃下垂，胃粘膜脱垂症，胃神经官能症等，以上腹部疼痛主时可按本篇论治。二、证候特征（一）疼痛部位在心下胃脘，可以分为脘，中脘，下脘。（二）疼痛性质因病因病机部同而异，可有胀痛，刺痛，钝痛，隐痛，灼痛，绞痛，闷痛，又以胀痛，刺痛，隐痛最常见。疼痛可以是持续性的，也可以是发作性的。可无压痛，或压痛不明显，无反跳痛。（三）可由寒暖失宜，饮食失调，情志不舒等诱发。（四）伴随症状可有恶心、呕吐、食欲不振，吞酸嘈杂等。三、病因病机及病位（一）病因病机1．寒邪客胃：外感寒邪，寒客于胃；或过服寒凉，寒凉伤中，致气机凝滞，胃气不和，收引作痛。2．饮食伤胃：饮食不节，暴饮暴食，损伤脾胃，内生食滞，致胃中气机阻滞，胃气失和而疼痛。3．肝气犯胃：忧思恼怒，情志不遂，肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，胃失和降，而发胃痛。。4．脾胃虚弱：素体不足，或劳倦过度，或饮食所伤，或久病伤脾，或肾阳不足，皆可致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温阳作痛。（二）病位胃痛的发病还与脾，胆，肾有密切关系。1．胃与脾相表里，同居中焦，共奏受纳运化之功。脾气主升，胃气主降，胃之受纳腐熟，赖脾之运化升清，所以，胃病常累及脾，而脾病又常累及胃。2．胆之通降，有助于脾之运化，胃之和降。胆失疏泄，可致肝胃气滞。若胆气不降，逆行入胃，胃气失和，则胃脘作痛。3．肾为胃之关，脾胃之腐熟运化，全赖肾阳之温煦。肾阳不足，可致脾阳不振，脾肾阳虚。肾阴亏虚，肾水不足，不能伤济于胃，或胃阴亏虚，久则耗伤肾阴，而成胃痛。胃痛总的基本病机是胃气失和，气机不利，胃失濡养。早期多由外邪，饮食，情志所伤，多为邪实；后期常见脾虚，肾虚等正气虚。四、诊断1．主症：胃脘部疼痛，常伴食欲不振，痞满或胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等。2．诱发因素可有情志不遂，饮食不节，劳倦，受寒等。3．起病或急或缓，常有反复发作的病史。4．上消化道x线钡餐透视，纤维胃镜及病理组织学检查等，可见胃，十二指肠黏膜炎症，溃疡等病变五、鉴别诊断1．胃痞胃痛以痛为主，而胃痞以满为主，且病及胸膈。2．真心痛典型真心痛为当胸而痛，其痛多刺痛，剧痛，且痛引肩背，常有气短，汗出等，病情较急。常可与胃痛相混，应高度警惕。3．胁痛胁痛以胁肋疼痛为主，伴胸闷，喜长叹息等。在病位及兼症上与胃痛有明显区别。4．腹痛腹痛以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主，在部位上不难区别。但有时腹痛亦可伴有胃痛症状，胃痛亦可伴有腹痛症状，须从起病及主要病位加以区分。六、辨证要点1．辨急缓：凡胃痛暴作，多为外感寒邪，或恣食生冷，或暴饮暴食；而胃痛渐发，则多由肝郁气滞，或脾胃虚弱。2．辨寒热：寒邪胃痛，多胃痛暴作，痛剧而拒按，并喜暖恶凉，苔白，脉铉紧。脾胃阳虚之虚寒胃痛，多胃隐隐作痛，喜温喜按，舌淡苔薄，脉弱。而热结火郁，胃气失和之胃痛，多胃灼痛，痛势急迫，伴烦渴喜饮，喜冷恶热，舌红苔黄，脉玄数。3．辨虚实：实者多痛而胀，大便秘结，拒按，食后痛甚，痛处固定不移，脉多实；而虚者多痛而不胀，大便溏薄，喜温喜按，饥而痛增，痛无定处，脉多虚。4．辨气血：在气者，多为初痛，胃胀而痛，以胀为主，痛无定处，在血者，多为久痛，持续刺痛，痛有定处，舌质紫暗。5．辨脏腑：胃痛与肝胆脾肾皆有关连。肝气犯胃，肝胃郁热者，常见胸胁胀满，心烦易怒，嗳气频便溏薄，四肢不温，食少纳呆七、治疗原则理气和胃止痛胃基本原则。邪实者驱邪为急，正虚者扶正为先，虚实夹杂当虚实兼顾。“通则不痛”，应灵活运用通法，如散寒，消食，理气，泻热，化淤，除湿，养阴，温阳等法。辛香理气药，易伤津耗气，应注意中病即止。八、分证论治1．寒邪客胃证症状：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，得寒痛加，口淡不渴，或喜热饮，苔薄白，脉弦紧。治法：温胃散寒，理气止痛。方药：良附丸。良姜温胃散寒，香附行气止痛。根据辨证随证加减。胃寒较轻者，可服生姜红糖汤即可止痛散寒。2．饮食停滞证症状：胃痛胀满，拒按，嗳腐吞酸，呕吐不消化物，吐后痛减，不思饮食，得矢气及便后稍舒，苔厚腻，脉滑。治法：消食导滞，和胃止痛。方药：保和丸。山楂，神曲，莱菔子消食导滞，健胃下气，半夏，陈皮，茯苓健脾和胃，化湿理气，连翘散结清热。共奏消食和胃之功。3．肝气犯胃证症状：胃脘胀痛，脘痛连胁，胸闷嗳气，喜长叹息，得嗳气，矢气则舒，遇烦恼郁怒则痛作或痛甚，苔薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃止痛。方药：柴胡疏肝散。柴胡，白芍，川芎，香附疏肝解郁，陈皮，炽壳，甘草理气和中。共奏疏肝理气，和胃止痛之功。随证加减。亦可选用越鞠丸，金铃子散。4．肝胃郁热证症状：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝理气，泄热和胃。方药：丹栀逍遥散。柴胡，当归，白芍解郁柔肝止痛，丹皮，栀子清泄肝热，白术，茯苓，干草和中健胃。随证加减。亦可选用化肝煎，滋水清肝饮。5．淤血停滞证症状：胃痛如针刺，刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血，黑便，舌质紫暗，脉涩。治法：活血化淤，和胃止痛。方药：失笑散合丹参饮。五灵脂，蒲黄，丹参活血化淤止痛，檀香，砂仁行气和胃。6．湿热中阻证症状：胃脘疼痛，嘈杂灼热，口干口苦，渴不欲饮，头重如裹，身重肢倦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉象滑数。治法：清热化湿，理气和胃。方药：清中汤。黄连，栀子清热化湿；半夏，茯苓，白豆蔻健脾祛湿；陈皮，甘草理气和胃。7．胃阴亏虚证症状：胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。治法：滋阴益胃，和中止痛。方药：一贯煎合芍药甘草汤。沙参，麦冬，生地，枸杞子养阴益胃，当归，川楝子柔肝理气，芍药，甘草和中缓急止痛。还可选用益胃汤，玉女煎。8．脾胃虚寒证症状：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢不温，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。方药：黄芪建中汤。黄芪补中益气，小建中汤温脾散寒，和中止痛。还可选用吴茱萸汤，厚朴温中汤。九、其它疗法胃痛除内服药物，还可通过针灸，推拿，敷贴，穴位压迫，穴位注射等方法。十、预后转归胃痛的预后一般较好，实证治疗较易，邪气去则胃气安：虚实夹杂或正虚邪实者，治疗难度较大，且容易反复。应注意伴有呕血，黑便，量大难止，胃痛剧烈，兼见大汗淋漓，四肢不温，脉微欲绝的病人，此为气随血脱的急危之候，抢救不及时，可危及生命。十一、预防与调摄胃痛患者应注意精神与饮食两方面的调摄。一方面应调理情志，保持精神愉快，性格开朗，切忌动怒和紧张；另一方面，饮食上应注意以少食多餐，清淡易消化为原则。依此可以减轻症状，减少复发。十二、结语胃痛的病变脏腑是胃，病因