广西中医大中医内科学讲义36淋证

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第六章．第二节（淋证）P246上课时间：一、概述（一）定义：是肾、膀胱气化失司，水道不利而致的小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要临床表现的一类病证。淋证是以小便不爽，尿道刺痛为主症。别名：淋沥、淋（二）源流《外台秘要》五淋━━热、石、气、膏、劳现代五淋━━血、石、气、膏、劳热、石、血、膏、劳

六淋━━热、血、石、气、膏、劳（三）范围尿路感染、尿路结石、泌尿系肿瘤、乳糜尿二、症候特点（一）典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛（诊断淋证的主要依据）六种类型：

热淋━━起病急、小便灼热刺痛血淋━━溺血而痛

石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛

气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥

膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发三、病因病机

感受湿热下阴不洁湿热蕴结膀胱饮食不节膀胱气化不利淋证

恼怒伤肝→肝气郁结→肝郁气滞劳倦过度年老、久病─→脾肾亏虚─→膀胱气化无权房室不节──┘病因：膀胱湿热为主

病位：肾、膀胱

病机：湿热蕴结下焦、膀胱气化不利

病性：病初多邪实之证，久病则由实转虚或虚中夹实。四、诊断要点（一）典型症状：小便频急、淋沥涩痛、小腹拘急、腰部酸痛（诊断淋证的主要依据）。（二）诱因：已婚女性，每因疲劳、情志变化、感受外邪而诱发。（三）伴随症状：病久或反复发作，常伴低热、小腹坠胀、乏力。（四）实验室：尿常规、尿培养、B超、肾盂造影、膀胱镜。五、鉴别诊断：

1、淋证应与其他病证鉴别（淋证与癃闭鉴别）癃闭━━排尿困难，小便量少甚至点滴无

：小便量小，排尿困难

共同点淋证：尿频而痛，且每日排尿总量多为正常

不同点

癃闭：无尿痛，每日排出尿量少于正常甚则小便闭塞，无尿排出2、尿浊与膏淋鉴别：尿浊──小便混浊，白如米泔，尿出自如，无尿痛涩感

淋证──小便混浊，白如米泔或滑腻如膏脂，有尿痛3、尿血与血淋鉴别：

共同点：都以小便出血、尿色红赤、甚至溺出纯血

不同点：有无尿痛为鉴别点

血淋──尿痛，多属实证

即：

尿血──无尿痛，多属虚证六、辩证论治：(一)辩证要点：与诊断相同1、共症：小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹。（是诸淋的基本特征，是诊断淋证的主要依据）2、各淋的主要特征：

热淋━━起病急，小便灼热刺痛

血淋━━溺血而痛

石淋━━排尿中断或小便排出砂石或腰腹绞痛

气淋━━小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥

膏淋━━小便混浊如米泔或滑腻如膏脂

劳淋━━久淋，小便淋沥不尽，遇劳即发3、辩虚实：

病初或急性发作，表现以下焦湿热为主━━实证

久病，反复发作，表现脾肾亏虚为主━━虚证(二)治疗原则：

基本原则：实则清利，虚则补益

实证━━清热利湿、凉血止血、通淋排石、利气疏导

虚证━━补益脾肾为主

虚实夹杂━━应根据标本主次缓急(凉血、行气、化石、泄浊)(三)分证论治：

1、热淋

症状：（1）小便短数，灼热刺痛，尿黄赤；（2）小腹拘急胀痛；（3）苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋方药：八正散大黄、山栀子、甘草—清热泻火；扁蓄、瞿麦、滑石、木通、车前子—通淋利湿；临床应用：

恶寒发热、口苦、呕恶：小柴胡汤；腹胀便秘：生大黄、枳实；

湿热伤阴：去大黄、加生地、知母、白茅根；2、石淋

症状：（1）排尿中断或小便排出砂石，尿道窘迫疼痛；（2）小腹拘急或腰腹绞痛难忍，尿中带血；（3）舌红苔黄，脉弦或数；

治法：清热利湿，通淋排石

方药：石苇散石苇、冬葵子—利水通淋；瞿麦、滑石—清热利湿；车前子—利湿通淋；临床应用：腰腹绞痛：加芍药、甘草；气血亏虚：二神丸合八珍汤；阴液耗伤：加六味地黄丸；3、气淋：

症状：（1）小便艰涩疼痛，尿有余沥；（2）实证：小腹胀满疼痛、苔白、脉沉弦；（3）虚证：小腹坠胀、面色苍白、脉细无力；治法：

实证：利气疏导──沉香散沉香、陈皮—利气；当归、白芍—柔肝；石苇、滑石、冬葵子、王不留行—利尿；虚证：补中益气──补中益气汤人参、黄芪：益气；白术：健脾益气；当归：养血益气；陈皮、柴胡：疏肝理气；升麻：升阳益气；甘草：补中益气；临床应用

血虚肾亏：八珍汤加杜仲、枸杞、牛膝；

胸闷胁胀：加青皮、鸟药、小茴香；4、血淋：

症状：（1）实证：小便热涩刺痛、尿色深红或夹有血块、疼痛胀满急加剧、心烦、苔黄、脉滑数

（2）虚证尿痛涩滞不显著，尿色淡红，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红，脉细数治法：实证：清热利湿、凉血止血──小蓟饮子生地、小蓟、炒蒲黄、藕节—凉血止血；

淡竹叶、木通—降心火，利小便；当归—引血归经；栀子—清泻三焦之火；生甘草—泻火；滑石—利水通淋；

虚证：滋阴清热、补虚止血──知柏地黄丸临床应用：血多痛甚：另吞三七、琥珀粉；尿道热痛：加灯心草；5、膏淋：

症状：（1）实证：小便混浊如米泔或有滑腻之物、尿道热涩痛，舌红苔黄腻，脉濡数；（2）虚证──病久不已，反复发作，淋出如脂膏涩痛反而减轻、消瘦、乏力、腰膝酸软、舌红苔腻、脉细无力治法：实证：清热利湿、分清泄浊─程氏萆解分清饮萆解、菖蒲—清利湿浊；黄柏、车前子—清热利湿；莲子、丹参—清心活血通络；白术、茯苓—健脾利湿；

虚证：补肾固涩──膏淋汤党参、淮山—补脾；生地、芡实—滋阴；龙骨、牡蛎、白芍—固涩脂液；临床应用：

若脾肾两虚、中气下陷、肾失固涩──补中益汤合七味都气丸6、劳淋：症状：（1）淋沥不已、遇劳即发；（2）腰膝酸软、神疲无力；（3）舌淡、脉虚弱；治法：健脾益肾方药：无比山药丸山药、茯苓、泽泻—健脾利湿；熟地、萸肉、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉—益肾固涩；临床应用：

脾虚气陷：合补中益气汤；肾阴虚：合知柏地黄汤；

肾阳虚：加右归饮；七、预后转归

虚=======实（虚实间相互转化）实证（热淋、气淋、血淋）