广西中医大中医内科学讲义39遗精

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海科技出版社，1997章节：第六章．第六节．P262上课时间：一、概述（一）含义遗精是指不因人为刺激而出现精液频繁遗泄的病证。多因肾气不固，或君相火旺，或湿热下注，或心脾两虚等导致精关不固或精室被扰而成。（二）别名精时自下(《灵枢.本神》)。失精(《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》)。（三）文献介绍隋《诸病源候论.虚劳失精候》，肾精虚损，不能藏精，故精漏失。唐宗《千金要方.卷十九》治遗精方14首，《外台秘要.中卷》治虚劳失精方15首，《普济本事方》治遗精方4首，并正式提出"遗精"和"梦遗"名称。金元《丹溪心法.遗精》，精滑专主湿热，黄柏、知母降火，牡蛎粉、蛤粉燥湿。清《医学心悟.遗精》，梦而遗精，谓之梦遗;不梦而遗者，谓之精滑。（四）现代医学相关知识1．遗精多属生理现象，多见于性发育期男子，随着性器官发育，精囊、前列腺等不断分泌液体(精液)，并积聚于性生殖腺和生殖管道之内，产生压力，达到一定程度就会以遗精等方式排出。约80%的青春期后未婚男子和婚后长期分居者有遗精现象。2．生理性遗精频度因人而异，与个人体质及性意识有一定关系，遗精后没有出现身体不适即属正常。3．病理性遗精多因生殖系统炎症性刺激所致，如前列腺炎、精囊炎、尿道炎、龟头包皮炎等。4．身体过度疲劳(如重体力劳动、激烈运动)后，熟睡情况下，皮质下中枢相对兴奋，也容易出现遗精。5．频繁遗精带来的主要是心理上的苦楚，而非机体上的病变。二、证候特征（一）以频繁发生梦中遗精为主要表现，亦可清醒时出现；（二）可伴有其它不适；（三）多见于性成熟期男子和未婚男子。三、病因病机（一）肾气不固1．先天不足，肾气亏虚→封藏失职→遗精2．恣情纵欲，肾气亏虚→封藏失职→遗精（二）阴虚火旺1．劳心太过→心阴暗耗→心火独亢→扰动精室→遗精2．施泄无度→肾精亏损→相火妄动→扰动精室→遗精（三）湿热下注1．饮食不节→湿热内生→下扰精室→遗精2．外受不洁→湿热内侵→下扰精室→遗精（四）心脾两虚1．思虑无穷→劳伤心脾→心神失养→脾虚不摄→遗精2．操劳过度→劳伤心脾→心神失养→脾虚不摄→遗精临床所见，以阴虚火旺、湿热下注为多，与心、肝、脾、肾关系较为密切。四、诊断要点（一）已婚男子在每周有一次以上正常性生活情况下，无人为刺激时仍经常出现排精现象，多在睡眠中发生，每周超过一次以上；或者未婚男子无人为刺激情况下出现频繁遗精，每周超过2次，伴有耳呜、头晕、神疲乏力、腰膝酸软等证候，持续1个月以上。（二）相关检查：外生殖器检查，前列腺指检，B超(前列腺、精囊、附睾)、精液或前列腺液常规等。五、鉴别诊断（一）溢精(生理性遗精)：偶有遗精，身体无不适。（二）早泄：性交时过早射精。（三）前列腺溢液（四）尿道旁腺(球腺)分泌物六、辨证论治（一）辨证要点1．抓特征睡中遗精为梦遗，清醒时遗精为滑精。"梦遗为实，滑精为虚"之说不可执泥。2．审病位依据病因、病史、证候、舌脉而定，一般而言，劳心过度、欲念无穷所致多为心病，体虚多病、滑泄不固者多为肾病。3．分虚实初病为实，久病为虚，体壮为实，体弱为虚，舌脉为要。4．别阴阳阴虚者多伴见头晕目眩、耳呜腰酸、舌红苔少、脉细数。阳虚者多伴见面白少华、畏寒肢冷、舌淡苔白、脉沉细。（二）治疗原则实证以清泄为主，虚证以补涩为主，虚实夹杂者则清补兼施。（三）分证论治1．肾气不固主证遗精频繁，甚至滑泄无禁。兼证腰膝酸软，形寒肢冷，阴器冷缩，阳痿早泄，夜尿频数，余沥不尽，面白不华。舌脉舌淡苔白，脉沉细无力。病机概要肾气亏虚，精关不固，乃致遗泄滑精，频频不止。治法补肾益精，固涩止遗。方药右归饮合金锁固精丸、水陆二仙丹熟地、山萸肉、山药、枸杞子、当归----补肾养血生精；菟丝子、杜仲----壮腰涩精；鹿角胶、肉桂、附子----温肾壮阳；更兼金锁固精丸、水陆二仙丹补肾涩精止遗。临床应用时兼有心肾不交者佐以远志、茯神。类方金匮肾气丸、桂枝加龙骨牡蛎汤、斑龙丸。体会若伴有湿热者不可早用固涩，免犯实实之戒。2．阴虚火旺主证遗精梦泄。兼证阳物易举，临房早泄，夜眠不安，头晕耳呜，腰膝酸软，甚至潮热盗汗，午后颧红。舌脉舌红苔少，脉细数。病机概要肾水不足，水不济火，君火亢盛或相火妄动，扰动精室而成遗精梦泄。治法滋阴降火，清心安神。方药黄连清心饮合三才封髓丹黄连----清泻心火；生地----滋阴清热；当归、枣仁----养血安神；茯神、远志----宁神养心；人参、甘草----益气和中；莲子----补益心脾，涩精止遗。更兼三才封髓丹泻火养阴、益气和中。临床应用时可加龙骨、牡蛎，既宁心定志又固肾涩精。类方知柏地黄丸合天王补心丸、或大补阴丸加味。体会本证多见于青春期，不可滥用补品，否则遗泄更甚。3．湿热下注主证遗精频作，小便混浊或尿末滴白。兼证尿道灼热或痒痛，溲赤频数或淋沥不尽，大便不爽，口粘口苦，外阴湿痒。舌脉舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。病机概要脾胃蕴湿化热，或外受湿热之邪，循经下注，扰动精室，乃至遗精频作。治法清热化湿。方药程氏萆薢分清饮。萆薢、黄柏、茯苓、车前子----清利湿热；莲子心、丹参、菖蒲----清心安神；白术----健脾利湿。临床应用时可加薏仁、土茯苓、蛇舌草等。类方龙胆泻肝汤、三仁汤。体会本证多有生殖系统炎症，用药同时应忌酒及辛辣刺激性食品。4．心脾两虚主证遗精时作，劳则加重。兼证心悸气短，失眠健忘，纳少腹胀，面色萎黄，大便溏烂。舌脉舌质淡胖，边有齿印，舌苔薄白，脉细弱。病机概要脾虚不摄，心神失守，劳则加重，遗精乃作，诸症乃见。治法益气健脾，养心安神。方药妙香散人参、黄芪----益气生精；山药、茯苓----健脾摄精；远志、辰砂----宁心安神；木香----理气；桔梗----升清。临床应用时中气下陷者可加升麻、柴胡、糯米根须，或合用补中益气丸。类方归脾丸。体会本证多见于过于操劳者，应注意劳逸结合。七、转归预后遗精初起者，尤其是青壮年，体质强壮者多为实证，一经清泻，多能遗精自止；若不及时治疗或误用补涩则邪热更甚，遗精更频，日久不愈，肾精亏耗，可渐变为虚证。在病理演变过程中，尚可见虚实夹杂，日久阴损及阳，可致阴阳俱损，以致阳痿、早泄。若能及时正确治疗并注意精神调养，多可治愈，预后良好。八、研究进展简述近年相关疾病中医药治疗进展情况。九、结语1．遗精多因湿热下注、阴虚火旺、心脾两虚或肾