广西中医大中医内科学讲义40阳痿

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海科技出版社，1997章节：第六章．第六节．P267上课时间：一、概述有数据表明，40～70岁男性阳痿发病率高达30%以上，它会给患者心理带来极大的痛苦，甚至于影响夫妻关系和家族幸福。（一）定义阳萎是指成年男子由于虚损、惊恐、忧郁、湿热或血瘀等原因，致使心、肝、脾、肾等脏腑功能失调和气血经络失和，引起宗筋驰纵，性交时阴茎不能勃起，或勃起不坚、或勃起不能维持，以致无法完成性交全过程的一种病证。（二）别名《灵枢邪气脏腑病形》：阳萎，《灵枢经筋》：阴器不用；《素问痿论》：宗筋驰纵、筋痿；《太平惠民和剂局方》:阴萎不举；明代《慎斋遗书》始见阳萎病名，此后该病名逐渐被后世医家所沿用。目前“阳痿”与“阳萎”通用。1993年，世界性学会主张以“勃起功能障碍(erectiledysfunction,ED)”代替“阳萎(impotence)”。（三）文献简介长沙马王堆出土的2000多年以前的著作中就有十分丰富的房中学（性学）内容，有现存最早的对阳萎初步认识的内容记载。其中竹简《十问》认为生殖器官与身俱生而先身死，是因为“其使甚多，而无宽礼”。竹简《天下至道谈》指出性功能早衰原因是“卒而暴用，不待其壮，不忍两热，是故亟伤”这是对老年阳萎最早的病因学认识。帛书《养生方》和竹简《天下至道谈》认为性交时阴茎“不大”、“不坚”、“不热”的病机为肌、筋、气三者不至，“三至乃入”这是对阳萎病机最早的论述。《天下至道谈》：怒而不大者，肌不至也；大而不坚者，筋不至也；坚而不热者，气不至也。《黄帝内经》论述了前阴与经络、络脉、经筋的关系，并认识阳萎病因病机与肝经关系密切。而《内经》的肾气理论也是后事多从补肾入手治阳萎的主要理论依据。《灵枢经筋》：经筋之病……热则筋纵不收，阴痿不用。《素问上古天真论》：七八肝气衰，筋不能动。《素问痿论》：思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋驰纵，发为筋痿，……筋痿者，生于肝使内也。自隋代巢元方《诸病源候论》至清未韩善征《阳痿论》专著，对阳痿的认识在以上基础上多有发挥，治法主流为补肾法，其它有从心（心包）、脾胃、肝（胆）等脏腑经络论治。《阳痿论》强调辩证，以虚实论阳痿，反对滥用燥烈温补。《阳痿论》：独怪世之医家，一遇阳痿，不问虚实内外，概与温补燥热，若系阳虚，幸而偶中，遂自以为切病；凡遇阴虚及他因者，皆施此法，每用阴茎反见强硬，流精不止，而为强中者；且有坐受温热之酷烈，而精枯液涸以死者。二、特征(一)以男子性生活时阴茎不能有效持续勃起以插入阴道完成性交全过程为主要表现。(二)包括勃起不能、勃起不坚、勃起不能维持三种情况。(三)伴随症状：可伴有性欲下降、早泄及其它症状。三、病因病机1.情志不遂忧思郁怒——肝郁气滞——宗筋气血失调——阳痿《辨证录》：人有少年之时，因事体未遂，抑郁忧闷，遂致阳事不振，举而不刚。《杂病源流犀浊》：又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。2.恣情纵欲——肾精亏损——阴损及阳——阳事不振滥进温补——精损气耗——宗筋失养——阳痿不举《类证治裁》：伤于内则不起，故阳之痿，多由色欲竭精，斫丧太过。《阳痿论》：因于阳虚者少，因于阴虚者多。《阳痿论》：真阳伤者固有，而真阴伤者实多。何得谓阳痿是真火衰乎？3.六淫侵袭邪客肝脉－－湿热下注－－宗筋不利－－阳痿食饮失宜酿湿生痰－－湿热下注－－宗筋不利－－阳痿《素问五常政大论》：太阴司天，湿热下临，肾气上从，黑起小变，埃冒云雨，胸中不利，阴痿气大衰而不起不用。《景岳全书》：凡肝脾湿热以致宗筋弛纵者亦为阳痿。4.思虑劳神－－心脾两虚－－心神失调宗筋失养－－阳痿《景岳全书》：凡思虑焦劳，忧郁太过，多致阳痿……《类证治裁》：伤思虑者心脾郁结，阳事不举。5.久病伤阳禀赋不足－－阳气虚惫－－命门火衰－－阳事不举《济生方》：五劳七伤，真阳衰惫……阳痿不举。《类证治裁》：先天禀弱，或后天食少……而致阳痿。6.胆怯多疑卒受惊恐－－恐则气下惊则气乱－－恐惧伤肾阳气不振－－阳痿《景岳全书》：凡惊恐不释者亦致阳痿，惊恐伤肾，此之谓也。……7.其它跌仆损伤－－经络不通气血不畅－－阳痿年高体衰－－气血不充脉络瘀阻－－阳痿久旷废用－－败精阻窍阳道不利－－阳痿临床所见，肝气不疏多见于年青者；阴精亏损、心脾两虚者多见于中老年，中老年男子也往往肾虚血瘀相兼，命门火衰者亦多因肾精先亏，精损及阳而致。南方气候潮湿炎热，湿热下注者亦不少见，犹多见于酒客。四、诊断要点（一）病史发病：环境心境身体状况病程：突然或渐进间断或持续既往病史：相关疾病及用药史其它：个人嗜好夫妻关系有无自发勃起（夜勃晨勃）(二)主要症状：男子性生活时阴茎不能有效地持续勃起以插入阴道完成性交全过程。(三)伴随症状：可伴有性欲下降、早泄及身体其它症状。(四)体检：重点检查外生殖器和第二性征。(五)一般实验室检查：血12Ａ尿10Ａ血糖肝功能等。(六)专科实验室及功能检查（1）夜间勃起测定：邮票试验勃起强度测量带电脑动态监测（2）性激素测定：ＴＬＨＦＳＨＰＲＬＥ2（激素水平不能代表性功能水平）（3）阴茎血压及其与肱动脉收缩血压比值（PBI＞0.75为正常）（4）盆腔窃血试验：膝、髋运动后PBI下降0.1以上提示有盆腔窃血综合征（5）化学假体试验（ICI）（6）心理学测评五、鉴别诊断1.器质性与非器质性阳痿鉴别：通过夜间勃起测定化学假体试验等专科检查鉴别。2.阳痿与早泄鉴别:早泄为射精过早，勃起可正常；阳痿为末到高潮射精即痿软。六、辩证论治（一）辩证要点1．辨寒热寒则面白肢寒、舌淡苔白、脉沉细，热则溲赤便结、舌红苔黄脉滑数。2．辨虚实虚则乏力气短、腰酸腿软、尿频清长、舌淡脉细，实则胸闷胁胀、烦躁易怒、便结溲黄、舌红苔黄（腻）。3．辨阴阳阴虚则咽干潮热、溲黄便结、舌红少苔、脉细数，阳虚则面白肢冷、崐便溏尿清、舌淡苔白、脉沉迟。4．辨轻重轻者病程短、有自发勃起、偶可免强行房，重者病程长、少有勃起、年高体衰。5．辨脏腑情志所伤，郁怒所致，病在肝；外受湿热，邪入肝经；湿热内蕴，脾胃先病，后入肝胆；恣情纵欲，肾精先亏，精损及阳；胆怯多疑，病在心（心包）、胆、肾。（二）治疗原则：审证求因，随证施治。虚者补之，实者泻之；热者清之，寒者温之；郁者开之，湿者祛之，瘀者行之。避免动辄用燥热温阳之品耗伤真阴。（三）分证论治1.肝郁气滞主证临房不举，睡中自举。兼证抑郁烦闷，胸胁不舒。舌脉舌质淡，苔薄白，脉弦。病机概要宗筋乃肝所主，肝郁气滞，疏泄失常，宗筋气机不利则临房不举。治法疏肝解郁方药逍遥散柴胡、白芍----疏肝解郁；当归----养血和血；白术、茯苓、甘草----健脾助运，实土御木；临床应用时可加鸡血藤养血通络，白蒺藜疏肝通阳，潼蒺藜、枸杞子滋肾涵木，共奏疏肝解郁、理气通阳起痿之功。类方：柴胡疏肝散＿＿适用于肝郁气滞较重者。体会：本证多见于年青人，尤其新婚不久者，须重视心理调理辅以药物治疗方能取得良好效果。2．阴精亏损主证举而不坚，短暂即痿。兼证易举易泄，时有遗精，腰膝酸软，耳鸣眩晕，足跟疼痛，溲黄便干，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红。（诸证不必悉俱）舌脉舌红苔少，甚至有剥苔或舌面龟裂，脉细数。病机概要阴精亏损，肾精不充，宗筋失养而致阳痿不举。治法滋阴填精方药二地鳖甲煎生地、熟地、鳖甲----滋补肾阴；茯苓、丹皮----泻虚热；五味子枸杞子菟丝子----填补肾精；续断桑寄生----补肾壮腰；牡蛎、金樱子----涩精止遗；天花粉----养阴生津；丹参----养血活血，增加阴茎供血；临床应用时以舌象、脉象为主要依据。类方：左归丸知柏地黄丸杞菊地黄丸体会：本证多见于青壮年恣情纵欲及滥用温补燥热壮阳之品者，辨证以舌脉为要。3．湿热下注主证阳痿不举，阴茎弛长。兼证阴囊坠胀，潮湿多汗，倦怠体困，尿黄溲臭，大便不爽，口粘口干。舌脉舌苔腻黄，脉象濡数或滑数。病机概要肝经循于阴器，湿热下注，蕴结肝经，阻遏气机乃至阳痿不举。治法清热化湿方药龙胆泻肝汤龙胆草、黄芩、山栀子、柴胡---清泻肝经火热，味苦坚肾；木通、车前子、泽泻----清利湿热；当归、生地----养阴活血、凉血。临床应用时中病即止，以防过于苦寒，反而抑制性兴奋。类方三仁汤合三妙丸----用于湿热较轻症。体会本证酒客多见，或脾胃薄弱者不耐长夏湿热气候则易发，若误服温补之剂则反甚。4．心脾两虚主证阳举困难，遇劳则剧。兼证心悸眠差，力不从心，纳少腹胀，面色不华，大便溏薄。舌脉舌质淡，舌边齿印，苔薄白，脉细数。病机概要脾虚不健，生化乏源，气血不旺，心神失养，阴器难以充盈则阳痿难举。治法健脾养心，生血充阳。方药归脾汤党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草-----健脾益气；枣仁、远志----养心安神；桂圆肉、当归----补血；临床应用时可加巴戟天、仙灵脾等兴阳起痿，重者另配人参炖服。类方人参养荣丸、十全大补丸等。体会本证多见于劳心劳脑、操劳过度者，治疗同时应注意劳逸结合，配合药膳调补更好。5．命门火衰主证：阳痿不举，性欲减退。兼证：腰闾酸痛，畏寒膝冷，精神萎糜，头晕耳鸣，尿频清长，甚至五更泄，阴茎内缩。舌脉：舌质淡胖，舌苔白，脉沉细。病机概要：命门火衰，阳气不足，宗筋失温，痿而不起。治法：补肾填精，壮阳起痿。方药：赞育丹（《景岳全书》）肉苁蓉、巴戟天、蛇床子、韭子、仙灵脾、仙茅、肉桂、附子、杜仲----温肾壮阳；枸杞子、山茱萸、熟地----滋补肝肾阴精；白术、当归----健脾养血以补后天。临床应用时可加龟鹿胶等血肉有情之品。类方：左归丸合右归丸，金匮肾气丸，还少丹。体会：本证多见于年高体衰者，用药注意阴阳相济，所谓“阳得阴助而生化无穷”，尤肾精不足为主而阳虚不甚者更应填精为主，少佐温阳之品，若滥用燥烈之品则更耗真精，初服略效，再服无效。6．惊恐伤肾主证：临房不举或乍举乍泄，睡中自举。兼证：胆怯多疑，言迟声低，心悸惊惕，夜寐不宁。舌脉：舌淡苔白，脉弦细。病机概要：行房时突遭惊恐，肾气立下，阳道即痿，更兼胆怯多疑，临房不安，神志不宁而致阳痿。治法：益肾补肝，壮胆宁神。方药：启阳娱心丹（《辨证录》）人参、菟丝子、当归、白芍----益气养血，益肾补肝壮胆；远志、茯神、石菖蒲、生枣仁----宁心安神；砂仁、白术、山药、甘草----健脾和胃益后天；柴胡、橘红---疏肝理气，解郁。临床应用时惊惕不安甚者可加龙齿，磁石重镇安神。类方：宁神丸等。体会：本证因居住环境所致者可暂调换居室，以解除原环境造成的不良心理反射。可暂停一段时间性生活，以缓解不良心理应激反应。7．脉络瘀阻主证：阳痿不举。兼证：阴部刺痛，或腰骶疼痛，或胸胁刺痛。舌脉：舌质紫暗，甚至有瘀斑或瘀点，脉涩。病机概要：脉络瘀阻，气血不畅，不能充盈阴器以致阳痿不举。治法：活血化瘀，通络起痿。方药：血府逐瘀汤当归、生地----养血滋阴；牛膝、红花、桃仁、赤芍、川芎----活血化瘀；柴胡、枳壳、桔梗----疏理肝气，宣肺利气；甘草----调和诸药。临床应用时可选加地龙、蜈蚣等虫类药以助药力。类方：补阳还伍汤等。体会：本证多见于久病入络者，或有局部外伤史，或血粘度高、血流变异常者。见于老年者宜结合补肾法。七、转归预后功能性阳痿经适当治疗，多数可以得到治愈，预后良好；器质性阳痿经适当治疗部分可有改善，无效者可采用助勃器等辅助工具，亦能解决性生活问题。八、预防与调摄清心寡欲，房室有节；劳逸结合，施泄有度；不嗜烟酒，烈药慎服；体贴关心，夫妻和睦。九、研究进展