广西中医大中医内科学讲义49肥胖

中医内科学讲稿教材：王永炎．中医内科学．上海：上海科技出版社，1997章节：第七章．第九节（肥胖）P337上课时间：一、概述（一）定义：肥胖是由于先天禀赋因素、过食肥甘以及久卧久坐、少劳等引起的以气虚痰湿偏盛为主，体重超过标准体重20%以上，并多伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。（二）源流《灵枢•卫生失常论》谓“人有脂，有膏，有肉”；《素问•通评虚实论》中有“肥贵人，则膏粱之疾也”的描述；《灵枢•逆顺肥瘦篇》曰“肥人也，……其为人也，贪于取。”《素问•奇病论》“此肥美之所发，此人必多食甘美而多肥也。”《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》有“夫尊荣人骨弱肌肤盛”。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”，并提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗大法。陈士铎《石室秘录》有“肥人多痰，乃气虚也。”（三）范围主要包括单纯性肥胖症中体质性肥胖症（脂肪细胞增生肥大型、幼年起病型）及获得性肥胖症（脂肪细胞单纯肥大型、成年起病型）。其继发于下丘脑病、垂体病、胰岛病及甲状腺功能减退症等的继发性肥胖亦可参照本节辨证论治。二、证候特征（一）可见于任何年龄，但多见于40～50岁的中壮年，尤以女性多见。（二）以形体肥胖即体重增加为主要表现。（三）常伴见神疲气短，倦怠自汗，怕热或喂寒，纳多腹胀，便溏或腹泻，肢肿，心悸，头晕，月经不调，腰腿疼痛等症。（四）病久易合并胸痹心痛、消渴、中风等合并症。三、病因病机禀赋不足肾气虚衰痰湿内聚年老体衰水湿失运暴饮暴食损伤脾胃痰湿内聚过食肥甘运化失司久卧久坐脾气虚弱水湿内停肥胖缺乏劳作运化失司久病正虚气虚运血无力痰瘀湿浊内聚气血阴阳虚衰阳虚阴寒内生情志过极水谷失运痰湿内聚脏腑功能失调水湿内停四、诊断要点（一）超出标准体重若实测体重超出标准体重20%，排除肌肉发达或水分潴留因素，即可诊断肥胖。成人标准体重数（kg）=[身高（cm）数—100]×0.9。（二）体重质量指数体重指数=体重（kg）/身高（m）2。体重质量指数＞24为肥胖症。（三）多有伴随症状兼见神疲乏力，少气懒言，嗜睡，气短气喘，食欲亢进，腹大胀满，苔厚腻，脉濡滑。凡符合1或2项，兼见3项即可诊断。五、鉴别诊断（一）继发性肥胖症继发于内分泌—代谢紊乱基础上的肥胖症，均应根据病史，结合相应实验室检查加以鉴别。（二）黄胖病是肠寄生虫与食积所致,以面部黄胖大为特征，与肥胖迥然有别。六、辨证论治（一）辨证要点1．辨标本虚实肥胖病多为本虚标实。本虚以气虚为多见，常为脾虚、肾虚，临床表现神疲乏力，少气懒言，动则喘促等；标实有痰湿、痰热、气滞血瘀等。临床辨证时，当分标本缓急，虚实多少。2．辨脏腑病位肥胖症病变与脾虚关系尤为密切，但病久可累及于肾，有时又可病及肝胆，亦可病及心肺。3．辨舌象变化本病舌淡胖，边有齿痕者，多为气虚；苔薄白或腻者，多兼水湿内停。舌红苔黄腻者，多为湿热或痰湿内聚。舌暗，或有瘀点、瘀斑，舌下瘀筋者，多有瘀血内停；兼舌淡胖者，属气虚血瘀；兼舌红苔黄腻者，属痰瘀热互结。（二）治疗原则扶正祛邪是治疗本病的根本大法；扶正以培其本，临床上常用健脾益气，温补脾肾等方法；祛邪以治其标，常用化湿、利水、祛痰、通腑、消导、行气等法；总之宜权衡标本，随证治之。（三）分证论治1．胃热滞脾证症状：（1）形体肥胖；（2）伴多食，消谷善饥，脘腹胀满，面色红润，口干苦，心烦头昏，胃脘灼痛嘈杂，得食则缓；（3）舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清胃泻火，佐以消导。方药：小承气汤合保和丸。大黄——泻热通便，荡涤肠胃；枳实、厚扑——行气散结，消痞除满；山渣——消饮食积滞，尤善消肉食油腻之积；神曲——消食健脾，化酒食陈腐之积；莱菔子——下气消食，善消谷面之积；半夏、陈皮——行气化滞；茯苓——健脾利湿；连翘——清热散结。临床应用：湿热食积，内阻肠胃引起肥胖而兼见脘腹胀满，大便秘结或泄泻，小便短赤，苔黄腻，脉沉有力，亦可用枳实导滞丸。2．脾虚不运证症状：（1）肥胖雍肿；（2）伴神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显；（3）舌淡胖边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。治法：健脾益气，渗利水湿。方药：参苓白术散合防己黄芪汤。四君子汤、黄芪、山药、苡仁——健脾益气渗湿；防己、猪苓、泽泻——利水。临床应用：肢肿：加大腹皮、桑白皮；腹胀、便溏：加广香、陈皮、莱菔子；肥胖气短，畏寒肢冷：加肉桂，重用参芪温阳益气，健运水湿。3．痰浊内盛证症状：（1）形盛体胖；（2）伴身体重着，肢体困倦，胸膈痞满，痰涎雍盛，头晕目眩。或呕不欲食，口干而不欲饮。（3）苔白腻或白滑，脉滑。治法：燥湿化痰，理气消痞。方药：导痰汤。半夏——燥湿化痰；橘红——理气化痰；茯苓——健脾渗湿化痰；生姜——降气化痰；枳实——行气化痰；南星——祛风化痰。临床应用：临床可酌情加用白术、泽泻、决明子等健脾利湿通便之品。痰浊化热：加竹茹、黄芩、栝萎仁。4．脾肾阳虚证症状：（1）形体肥胖；（2）伴颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力,腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频；（3）舌淡胖苔薄白，脉沉细。治法：温补脾肾，利水化饮。方药：真武汤合苓桂术甘汤。附子、桂枝——温补脾肾，温阳化气，利水化饮；茯苓、白术——健脾利湿；白芍——缓急，且利小便；甘草——益气和中；生姜——温散水邪。临床应用：气短自汗：加人参、黄芪；尿少肢肿：加泽泻、猪苓、茯苓、大腹皮；腹胀便溏：加川朴、陈皮、苍术、莱菔子；畏寒肢冷：加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，重用附子、桂枝。5．气滞血瘀证症状：（1）形体丰满；（2）伴面色紫红或暗红，胸闷腹胀，心烦易怒，夜不能寐或夜寐不安，大便秘结；（3）舌暗红或有瘀点，瘀斑，或舌下瘀筋，脉沉弦或涩。治法：活血祛瘀，行气散结方药：血府逐瘀汤合失笑散桃红四物汤：活血养血祛瘀；四逆散：行气和血散结；桔梗、枳壳：升降气机，宽胸除满；牛膝：通利血脉，清化瘀热；失笑散：合牛膝加强通利血脉，活血散结之功。临床应用：瘀热互结：加茵陈、山栀、大黄、黄芩等；气机郁滞：加郁金、厚朴、陈皮、莱菔子等；湿热内停：加虎杖、夏枯草、泽泻、防已。七、转归预后本病若经益气运脾，滋养肝肾，温煦脾肾之法，脾复生运之职，肝肾精血渐充，脾肾阳气渐复，病有向愈之机，若因循失治，或治不如法，则五脏精华之血，悉变败浊，则病可向胸痹、消渴、眩晕、中风、鼓胀等转化。八、护理调摄1．宣教，医患配合。2．饮食结构合理。3．良好饮食习惯。4．多种方法配合，循序渐进。九、介绍近年本病中医药治疗、研究情况十、小结本病病因与禀赋、饮食、运动、情志、及久病等因素有关。病位以脾与肌肉为主，亦可累及心、肺、肝、肾。病性以气虚痰湿偏盛为多见，亦可表现为气滞血瘀、胃热滞脾等。临床上常见类型有胃热滞脾、脾虚不运、痰浊内盛、脾肾阳虚