广西中医大中医内科学讲义51痹证

PAGEPAGE1中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海：上海科技出版社，1997章节：第八章.第二节.痹病P351～358上课时间:一、概述（一）含义1.“痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。2.痹病的含义：泛指机体正气不足，卫外不固，邪气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾病的总称。（二）源流：1.《内经》：论述了痹病的病因病机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。内设痹论专篇进行论述。2.《金匮·中风历节病脉证并治》：提出了体质与发病的关系，并为后世的辨证论治打下了基础。3.《诸病源候论》强调体虚感邪是引起痹证的主要因素。《诸病源候论·风湿痹候》：“由血气虚，则受风湿而成此病。”4.唐宋：出现了许多常用有效方剂。5.明：《景岳全书·风痹》：指出了痹证的寒热阴阳属性。6.清：《温病条辨》：吴鞠通对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤”、“防己黄芪汤”等重要方剂。（三）范围：以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。二、病因病机病因：主要是风寒湿热等外邪侵袭。病机：外邪阻滞经络，气血运行不畅，以致肌肉、关节、疼痛、麻木、重着、屈伸不利而形成痹病。（一）病因：“邪之所凑，其气必虚。”，“正气存内，邪不可干。”1.内因：“正虚”：素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。(1)禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能低下。(2)劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧伤气，久坐伤肉。(3)病后、产后：营卫气血阴阳的不足，气血亏虚。(4)饮食失调：饥饱失常2.外因(1)风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水，气候剧变，冷热交错等。(2)药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热之品，误治或久治不愈。（二）病机：邪气阻络，经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节痹病病机所在。风寒湿热风寒湿热乘虚入内气血不通筋脉失养乘虚入内气血不通筋脉失养风胜——行痹寒胜——痛痹湿胜——着痹热胜——热痹脉络脉络拘急而痛留注经络关节关节痹阻经脉留注经络关节关节痹阻经脉痹病3.本病大多预后良好。三、诊断要点1.发病特点：不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2.临床表现：突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利为肢节痹病的症状学特征。或游走不定，恶风寒；或痛剧，遇寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肉麻木不仁；或肢体关节疼痛，痛处焮红灼热，筋脉拘急；或关节剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木尤甚伴心悸、乏力者。3.舌苔脉象：舌质红（存疑），苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、涩。4.辅助检查：实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。四、鉴别诊断当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。痹病痿病发病部位四肢均可罹患大多见于下肢肢体疼痛为痹证的主要表现一般不痛肢体活动状况活动正常或屈伸不利痿弱不用为痿病的重要临床表现肌肉瘦削一般无大多有五、辨证论治（一）辨证要点1.把握主症:肢体关节疼痛为本病的基本特征,是诊断本病与鉴别症候的根本所在。2.辨别何邪所胜和病程的久暂：行、痛、着、热、尫痹、虚痹。3.辨别虚实：勿犯虚虚实实之误，造成坏病。4.辨别寒热：热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔黄、脉数等为特点且发病一般较急，风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿灼热及全身发热，舌苔白，脉缓，病势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。（二）治疗原则：总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，病久入络者，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，及痰瘀阻络者，可注意化痰祛瘀通络。另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法。（三）分证论治：1.行痹：症状：(1)关节痠痛游走不定，不拘上、下、左、右关节，痛无定处——风善行(2)以上肢及肩背较多——风从上，相对而言。(3)恶风寒、发热——营卫不和(4)舌苔薄白，脉浮或正常脉。（课本讲舌红不妥。）治法：祛风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减《宣明论方》方解：，防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络，当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止痛—“治风先治血，血行风自灭”，茯苓：健脾祛湿，姜、枣、草：和中调营。临床应用：本证亦可用宣痹达经汤（出处不详）组成：蜂房、乌梢蛇、土鳖虫、螳螂、威灵仙、羌活、防风、秦艽、稀签草、清风藤、当归、穿山甲。以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛；以腰背关节为主者，为肾气不足，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂枝芍药知母汤寒热并用。若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛。行痹而走注疼痛较剧者，为感受外邪较甚，可改用《症因脉治》大秦艽汤，该方祛风散寒除湿之力均较防风汤为强。2.痛痹：症状：(1)关节疼痛，病有定处，疼痛较剧，屈伸不便——寒邪凝滞，主收引。(2)得热痛减，遇寒痛增——得热则气血较为流畅，遇寒则气血更为凝涩。(3)局部无红肿灼热，——寒为阴邪。(4)苔薄白，脉多沉弦而紧，或沉迟而弦。治法：温经散寒，祛风除湿（佐以和营之品）。方药：乌头汤《金匮要略》方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。临床应用：本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土蟞虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。痛痹日久不愈，关节寒冷拘挛，为气虚血寒之骨痹，可改用大活络丸或小活络丹。若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等。3.着痹症状：(1)肢体关节酸楚，重着，疼痛多有定处甚则关节肌肤肿胀——湿胜重浊粘滞;(2)肌肤麻木不仁，手足活动不便——湿阻经络，阳气不布；(3)苔白腻、脉濡缓——湿邪偏胜。治法：除湿通络，祛风散寒（佐以健脾之品）。方药：薏苡仁汤《类证治裁》。方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风胜湿，川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿，当归、川芎，养血活血，生姜、甘草，健脾和中。临床应用：若恶寒发热，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。湿气盛，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、姜黄利水通络。4.热痹症状：(1)关节疼痛，灼热红肿——邪热壅于经络(2)发热、口渴、烦闷不安——热盛津伤(3)多急性发作，或慢性急发(4)舌红、苔黄腻或黄燥、脉滑数——热邪内盛治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤《金匮要略》。方解：石膏、知母、粳米、甘草，清热除烦，养胃生津；桂枝，疏风通络。临床应用：本方适用于风湿热痹热邪偏胜者，若湿热较胜可选用《温病条辨》宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络，连翘、山栀、滑石清热利湿。皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、滋阴凉血，可用《千金》犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）。5尪痹症状：(1)肢体关节疼痛，屈伸不利，关节肿大、僵硬、变形—正虚邪恋，痰瘀阻络。(2)肌肉萎缩，筋脉拘紧，肘膝不得伸，或尻以代踵、脊以代头——肝肾亏虚，虚寒内生。(3)舌质暗红，脉细涩——痰瘀之象。治法：补肾祛寒为主，佐以活血通络之品（补益肝肾，化痰祛瘀）。方药：补肾祛寒治尪汤（焦树德经验方）方解：川续断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳除寒邪，熟地填精补血滋养肝肾为主药；骨碎补、淫羊藿温补肝肾强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。临床应用：本方补益之力强，而化痰祛瘀之力弱，故可合用桃红饮或身痛逐瘀汤，瘀血证明显者加血竭、皂刺、乳香、没药；兼有低热，或自觉关节发热，去淫羊藿，加黄柏、地骨皮；脊柱僵化变形者，可加金毛狗脊、鹿角胶、羌活。6.气虚血亏证症状：(1)肢节绵绵而痛，麻木尤甚汗出畏寒——邪气久恋，气血亏虚(2)四肢乏力，关节酸沉，形体虚弱——肝肾不足(3)时见心悸，纳呆，颜面微青而白——正气亏虚(4)舌质淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉多沉虚而缓——亦为气血亏虚，肝肾不足之象治法：益气养血活络为主，佐以舒筋之品。方药：气血并补荣筋汤（出处不详）。方解：薏苡仁、茯苓、生白术、首乌、当归、砂仁、熟地、黄精益气补血而荣筋；蜂房、乌蛇、豨莶草、络石藤、秦艽活络导滞通经，宣痹止痛；莵丝子、狗脊补肝肾，强筋骨，暖腰膝，则气血得补，诸筋以荣，经络通畅，而病痛缓解。临床应用：本证亦可选用独活寄生汤，该方能祛风除湿散寒，又能补益气血肝肾，扶正祛邪，标本同治，对痹证日久而见气血亏虚，肝肾不足者，甚为适宜。腰膝痠软乏力较甚（虚象较著），加黄芪、续断增强益气生血，补养肝肾之力，畏寒肢冷，关节冷痛（寒象较著），加附子、干姜、巴戟天温阳散寒。7.脏腑痹痹证复感于邪，内舍脏腑，出现相应的症状而成为脏腑痹。临床上大多采取在治疗经络痹的同时，权衡轻重缓急，兼顾脏腑病变。在脏腑痹中，以心痹较为多见。痹证由经络而内舍于心，症见心悸，短气，动则尤甚，面色少华，舌质谈，脉虚数或结代者，为心气不足，阴血亏虚。治宜益气生血，养心复脉，用炙甘草汤。（四）其它治法如中药外洗、外敷及针灸等治疗方法均可随证选用。六、转归调护（一）转归预后：以上诸证，因体质差异，病因有别，加之邪毒多寡、强弱不同，病势较重不同，治疗调摄是否得当等，临床上各证相互间既有联系，又可相互转化。如实证之风、寒、湿、热痹，日久不愈则正气愈虚，转为虚实夹杂的尪痹以及痰瘀相结、气虚血亏证，至此，虚实夹杂，病更难疗。若复感于邪，则邪气内舍其合，可转成五脏痹，多预后不良。（二）预防与调护：平时注意调摄，增强体质和加强病后调摄护理对本病有一定预防作用。调摄之法：首