广西中医大中医内科学讲义55腰痛

PAGEPAGE2中医内科学讲稿教材：王永炎.中医内科学.上海：上海科技出版社，1997章节：第八章.第二节.腰痛P351～358上课时间:一、概述（一）定义腰痛是指腰部感受外邪，或因外伤、或由肾虚而引起的气血运行失调，脉络绌急，腰府失养所致的以腰部一侧或两侧疼痛为主要症状的一类病症。（二）别名:合併背部、腿部疼痛，称“腰背痛”、“腰腿痛”。（三）源流

《素问·脉要精微论》指出：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。《素问·剌腰痛论》认为腰痛为六经之病，对足三阴三阳，奇经八脉痛变引起的各种腰痛症状，作专题阐述并分别提出针剌治疗原则与取穴。《内经》叙述腰痛的病因病机，诸如肾虚、外邪、寒湿、内伤、瘀血、时令等。《丹溪心法·腰痛》归纳腰痛的病因主要有：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”《证治汇补·腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养气血。”提出分清先后缓急的治疗原则，对临床很有指导意义。《七松岩集·腰痛》指出腰痛有虚实之分，“虚为肾虚，实非肾实。”二、病因病机

久居湿地

劳作汗出当风寒湿

冒雨着凉暑湿经脉气血阻滞不通——腰痛气滞血瘀——经络气血阻滞不通——腰痛腰部闪挫暑夏贪凉湿热

跌仆外伤

久病

先天禀赋不足

劳累过度

久病体虚肾精亏虚——经脉失养——腰痛

年老体虚气滞血瘀——经络气血阻滞不通——腰痛腰部闪挫三、证候特点腰部脉络绌急而致一侧或两侧疼痛为本病证特征。肾虚腰痛：疼痛绵绵，酸楚如折，时作时止，遇劳加剧，得逸遇缓，揉按则痛减。瘀血腰痛：痛处固定，或胀痛不适，或痛锥刺，按之痛甚，常伴面色晦暗，舌质隐青等。寒湿腰痛：其痛多冷，重着不适，甚则转侧不利，遇冷加剧，遇温痛减，喜揉喜按。湿热腰痛：共痛剧烈，弛痛烦扰，遇热加剧，喜冷拒按。四、诊断

1．具有腰痛感受外邪、外伤、劳损等病史。

2．一侧或两侧腰痛，或痛势绵绵，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓，按之则减；或痛处固定，胀痛不适；或如锥剌，按之痛甚。

3．需排除腰部器质病变。必要时摄腰部X线平片，作有关实验室检查，有助于明确诊断。五、鉴别诊断

1．肾着虽有腰部沉重冷痛，但多伴见身体沉重，腹重下坠等，是一个独立的疾病，可与本病相区别。

2．腰软指腰部软弱无力为主症的病症。少有腰部酸痛，但多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手足瘫痿，甚则鸡胸龟背等，多发生在青少年人。六、辨证要点1．辨标本虚实：内伤肾虚为本，外感、闪挫为标；新病卒痛多实，久痛多虚；壮年外感多实，老年禀弱多虚；久事劳役多气虚，房事过度多精虚。2．病因：外邪侵袭，跌仆损伤，为外伤腰痛；年老体虚，劳累过度，七情内伤，多属内伤腰痛。北方天寒地冻，多风寒；江南湿地，多寒湿；恣嗜肥甘酒醴，多痰湿。3．辨痛：悠悠无力痠痛多虚；隐痛重着阴雨加重多湿；冷痛拘急多寒；走注强痛多风；痛处喜冷，遇热痛甚多热；局部剌痛或肿痛多闪、瘀；忧愁思虑而痛多气虚；遇郁怒而痛发，多气滞；痛在一处多痰。（二）治疗原则

虚者，补肾壮腰，调养气血；

实者，祛邪活络，活血化瘀，散寒除湿，清泻湿热。（三）分证论治

1．寒湿腰痛症状：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，每遇阴雨天或腰部感寒后加剧，痛处喜温，体倦乏力，或肢末欠温，食少腹胀，舌淡体大，苔白腻而润，脉象沉紧或沉迟。症候分析：

寒湿内侵，经络痹塞――腰部冷痛。

湿性重着，阻碍气机――腰部重着，转侧不利。

阴雨或感寒，多寒湿――腰痛加剧。

遇温则寒散――痛处喜温。

湿邪困脾，脾阳不振，脾失健运，阳不外达――食少腹胀，肢末不温。

湿邪――舌淡，体大，苔白腻而润。

寒邪――脉紧。

治法：散寒除湿，温经通络。方药：渗湿汤。方中干姜、甘草、丁香散寒温中，以壮脾阳；苍术、白术、橘红燥脾除湿，强中逐寇；茯苓渗湿健脾。诸药合用，温运脾阳以散寒，渗利醒脾以化湿，故寒去湿除，诸症可解。

寒甚痛剧，拘急不适，肢冷面白――加附子、干姜。

湿盛阳微，关节沉重胀闷，面白尿少，肢冷不温――加藿香、木通。

痛走不定，兼有风象――加桂枝，羌活，独活。2．湿热腰痛

症状：腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处伴有热感，每于热天或腰部着热后痛剧，遇冷痛减，口渴不欲饮，尿色黄赤，或午后身热，微汗出，舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。症候壅滞，经脉痹――腰髋弛痛，牵掣拘急，痛处有热感。

热天或着热后热邪感――痛剧。

内有湿邪――口渴不欲饮。

湿热下注――尿色黄赤。

午后热盛――午后身热，微汗出。

热邪――舌红，脉数，苔黄。

湿邪――苔腻，脉濡，弦。

治法：化湿清热，通络和血。方药：二妙散。

方中以黄柏、苍术辛开苦燥以清化湿热，绝其病源；防已、萆薢利湿活络，畅达气机；当归、牛膝养血活血，引药下行直达病所；龟版补肾滋肾，既防苦燥伤阴，又寓已病防变。诸药合用寓攻于补，攻补兼施，使湿热去而不伤正。

湿盛加茯苓、木瓜渗湿，热重烦痛，口渴尿赤者加栀子、生石膏、知母清泄湿热；兼有风象而见咽痛，脉浮数加柴胡、黄芩以散风邪。3．瘀血腰痛

症状：痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥剌，日轻夜重，或持续不解，活动不利，甚则不能转侧，痛处拒按，面晦唇暗，舌质隐青或瘀斑，脉多弦涩或细数。病程迁延，常有外伤、劳损史。症候分析：

瘀滞腰部――腰痛固定，胀痛或痛如锥剌。

日间活动，瘀可得散，夜间阴盛，阴血不得散――日轻夜重。

瘀血不散――疼痛不解，活动不利，不能转侧，痛处拒按。

内有瘀血――面色晦暗，舌质青或瘀斑，脉弦涩。

阴血亏虚――脉细数。

治法：活血化瘀，理气止痛。方药：身痛逐瘀汤。

方中以当归、川芎、桃仁、红花活血化瘀，以疏达经络；配以没药、五灵脂、地龙化瘀消肿止痛，香附理气行血，共助活血化瘀之力；牛膝强腰壮肾，活血化瘀，又能引药下行直达病所。诸药合用，可使瘀去壅解，经络气血畅达而止腰痛。瘀血甚者加乳香、鸡血藤以活血通络；肾虚者加杜仲、川续断、桑寄生以强壮腰肾；因闪挫扭伤或体位不正而引起者加青皮、豨莶草以行气通络止痛。4．肾虚腰痛

症状：腰痛以酸软为主，喜按喜揉，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者，则少腹拘急，面色白光白，手足不温，少气乏力，舌淡，脉沉细；偏阴虚者，则心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。症候分析：

肾气亏虚，不能濡荣外府――腰酸隐痛，喜按喜揉，腿软无力。

劳则气耗，静则气蓄――遇劳加重，卧则减轻。

阳虚，阳不外达，气机郁滞:面色晄白，手足不温，少气乏力，少腹拘急，舌淡，脉沉细。

阴虚生内热:心烦失眠，口燥咽干，面色潮红，手足心热，舌红少苔，脉弦细数。

治法：偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阳虚者，宜滋补肾阴。方药：偏阳者以右归丸为主。方中熟地、山药、山萸肉、枸杞子培补肾精，为阴中求阳；杜仲强腰益精，菟丝子补肝肾；当归补血行血，诸药合用，共凑温肾壮腰之力。

偏阴虚者以左归丸为主。方用地黄、山萸肉、龟版胶以填补肾阴；配菟丝子、鹿角胶、牛膝以温肾壮腰，肾得滋养则虚痛可除。七、转归与预后

腰痛患者若能得到及时正确的治疗，一般预后良好。若失治误治，其病迁延日久，痛久入络，气郁血阻，经脉不通，肢节失荣，则可能合用痿病，预后欠佳。七、防治与调护

1．避寒湿、湿热，改善居住条件。

2．坐、卧、行走保持正确姿势，勤做操、多锻练。

3．劳逸结合，节房事，避负重，注意避免跌、仆、闪失挫。九、治疗进展1．多采用外治法，如热敷、推拿、按摩等。2．活血化瘀药的使用，运用“久病必瘀”的理论。3．近年来有报导用黄芪治疗