DVT的诊断及防治策略(院内版)课件

血液循环血管内循环着的血液

为何不凝固???血管内膜光滑完整血流速度较快生理性抗凝物质，如抗凝血酶、肝素纤维蛋白溶解系统1、概念2、流行病学资料3、发病原因及危险因素4、临床表现6、预防策略7、治疗策略5、诊断策略深静脉血栓形成

（DeepVenousThrombosis，DVT）

深静脉血栓形成：是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程，它和肺动脉血栓栓塞症是静脉血栓栓塞症在不同部位的表现形式

肺动脉血栓栓塞症（PTE）深静脉血栓形成（DVT）静脉血栓栓塞症（VTE）DVT原发性危险因素DVT继发性危险因素DVT症状及体征DVT最常累及下肢深静脉，尤其是小腿深静脉和腘静脉，其次为髂或股静脉大部分病人隐匿发病，可无明显症状有时候肺栓塞导致的胸痛、呼吸困难、咯血甚至晕厥为本病首发症

状链接DVT导致致命性肺栓塞左、右肺动脉及主肺动脉血栓栓塞DVT症状及体征典型表现为：DVT的诊断策略

辅助诊断方法临床风险评估诊断流程临床风险评估量表(Wells评分法)注：双腿都有症状，则可累计加分临床风险评估风险评估方法：通过对患者进行综合的临床量表分析，计算累计积分风险分组：可将疑诊患者分为低、中、高可能性组

0分：DVT的可能性低

1~2分：DVT的可能性中

≥3分：DVT的可能性高

DVT的诊断流程DVT的辅助诊断方法D-二聚体检测血管超声检查静脉造影检查核磁共振静脉成像放射性核素检查肢体阻抗容积图D-二聚体检测D-二聚体（D-dimer）：是交联纤维蛋白特异性的降解产物对DVT的诊断敏感性很高（92%~100%），但其特异性较低（40%~43%），如感染、COPD急性发作、心肌梗死、外伤、手术、肿瘤等情况也可以引起D-二聚体升高D-二聚体浓度<500ng/ml时可基本排除DVT/PTE，其阴性预测值可高达96%~100%

主要用于DVT的排除性检查或是筛选性检查

血管超声检查血管彩超：是目前诊断DVT最有效的无创检测方法对DVT的敏感性取决于患者是否有静脉阻塞的临床症状、血栓阻塞静脉血管的部位对DVT诊断的特异性高达94%~99%，一旦检出即可确诊血管超声检查血管彩超对DVT诊断的敏感性血管超声检查股静脉血栓形成彩超表现A：急性期，股静脉内无血流信号B：亚急性期，股静脉内充满实性中等回声，管腔周边可见细血流信号（红色）C：血栓形成后再通，股静脉血流通畅（蓝色）静脉造影检查静脉造影(Venography)：是诊断DVT的金标准可清楚显示静脉堵塞部位、范围、程度及侧支循环以及静脉功能状态对DVT诊断敏感性和特异性均接近100%不良反应：局部疼痛、过敏反应，甚至血栓脱落而发生肺栓塞目前临床已很少将静脉造影单独做诊断DVT应用

静脉造影检查左侧髂静脉血栓形成DVT的预防策略2008年静脉血栓栓塞疾病预防指南美国胸科医师协会（第8版）住院病人DVT发病率DVT的预防方法

2008年由美国胸科医师协会（ACCP）制定的VTE防治指南（8thEdition）提出了机械装置预防和抗凝药物预防两类方法DVT的预防方法在临床应用中根据病人罹患DVT/出血的风险高低决定DVT的预防方法低危险组患者，不建议常规采用机械装置或抗凝药物预防，但建议患者应尽早下床活动中危险组患者，建议使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠预防高危险组患者，建议使用LMWH、磺达肝癸钠或维生素K拮抗剂（华法林）预防DVT的预防方法如果中、高危险组患者同时存在高出血风险，则建议使用机械预防装置，但当患者出血风险消除或降低则仍需要使用抗凝药物预防阿司匹林等不能单独用于预防DVT的发生

DVT预防的风险与获益规范化的使用抗凝药物预防DVT

不增加重要临床出血事件的发生

降低因DVT相关并发症导致的总体医疗费用有效预防致命性肺栓塞，提高住院病人的安全性使用机械装置预防DVT几乎没有任何风险亚洲地区关节置换术后

DVT的发生情况

香港、马来西亚、新加坡关节置换术后的DVT发生率分别为53.3%、62.5%与14%我国对髋、膝关节手术后DVT的发生率及应用LMWH预防DVT进行多中心研究,观察组与对照组中DVT的发生率分别为11.8%和30.8%我国多中心研究结果两组DVT的发生率分别为11.8%和30.8%DVT的治疗策略抗凝治疗（Anticoagulation）静脉溶栓治疗（Thrombolysis）外科手术（Surgery）腔静脉滤器（Venacavalfilter）加压治疗(Compression)抗凝治疗药物抗凝治疗是确诊DVT患者最初始和标准的治疗方法(只要无禁忌症)抗凝治疗有效防止血栓进展或再发，并溶解已存在的血栓，预防致命性的肺栓塞抗凝药物主要有：

普通肝素（UFH）

低分子量肝素（LMWH）

磺达肝癸钠（Fondaparinux）

华法林（Warfarin）

抗凝治疗方法抗凝治疗建议

对于所有确诊的DVT患者优先选择FondaparinuxSC

LMWHSC也可选择UFHIV/ivdrip监测下UFHSC固定剂量UFHSC

抗凝治疗建议

静脉/皮下注射抗凝治疗疗程不应短于5天同时开始口服VKAs（华法林）直到监测的INR值持续24小时大于2.0后方可停用静脉或皮下注射抗凝药物对于有严重肾功能不全病人：优先选用UFH

抗凝治疗维持时间对于存在可逆（或一过性）危险因素的DVT患者，抗凝治疗时间为3个月对于不明原因导致的DVT患者，在规范化抗凝治疗3个月后，应根据患者的风险/获益比值来决定是否需要延长抗凝治疗时间，但对于那些发生下肢近端（髂股静脉）DVT、低出血风险、较易接受凝血功能监测的患者，应该考虑长期抗凝治疗抗凝治疗维持时间对于反复发作的DVT患者，应该考虑长期抗凝治疗对于孤立性下肢远端DVT患者，只需3个月规范的抗凝治疗对于合并癌症的患者，建议使用LMWH皮下注射3-6个月后，再改用VKA或继续LMWH长期抗凝治疗，或直到肿瘤治愈为止

静脉溶栓治疗

静脉溶栓治疗在大多数情况下并不适用适应症：对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状在14天以内、一般情况较好、低出血风险、预期寿命>1年的患者方法：

经导管直接静脉溶栓（CDT）传统静脉溶栓治疗

CDTCDT：经导管直接静脉溶栓手术治疗外科血栓切除术

对于急性下肢近端（如髂股静脉）DVT起病症状在7天以内、一般情况较好、预期寿命>1年的患者内科介入手术并采取血栓粉碎或抽吸术，同时可对狭窄处进行球囊扩张血管成形术和支架植入术多同时配合CDT使用腔静脉滤器

腔静脉滤器（InferiorVenaCavafilter，IVCfilter）可以预防致命性肺栓塞和因反复小面积肺栓塞导致的严重肺动脉高压IVC滤器也可导致血栓形成以及其他并发症不推荐常规使用腔静脉滤器来预防（致命性）肺栓塞对抗凝治疗存在高出血风险禁忌症的DVT患者才考虑使用

腔静脉滤器

加压治疗

加压治疗方法（CompressionTherapy）多作为药物治疗的辅助措施或存在抗凝治疗禁忌症包括：

弹力加压袜（elasticcompressionstocking）

加压绷带（CompressionBandages）

间歇充气加压装置（