住院病历书写基本规范

住院病历书写基本规范一、总则（一）目的明确。规范住院病历书写，确保病历资料客观、真实、准确、完整、及时、规范，为医疗质量管理和医疗安全提供保障。（二）适用范围。适用于各级各类医疗机构住院病历的书写与管理。二、基本要求（一）客观真实。病历书写必须基于客观检查结果和患者陈述，确保内容真实可靠，不得伪造、篡改或隐瞒。（二）准确完整。病历记录应准确反映患者病情变化、诊疗过程和医疗结果，不得遗漏重要信息。（三）及时规范。病历书写应在规定时间内完成，并符合相关法律法规和技术规范的要求。（四）语言规范。使用医学术语，语言简练、准确、通顺，避免使用模糊或歧义的表述。三、病历书写内容（一）门（急）诊病历1.一般项目。包括患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者等。2.主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，以及持续时间。3.现病史。详细记录患者发病经过、病情发展、诊疗过程和目前状况。4.既往史。记录患者既往疾病史、手术史、过敏史等。5.个人史。记录患者生活习惯、职业暴露史等。6.家族史。记录患者直系亲属疾病史。7.体格检查。记录患者生命体征、各系统检查结果。（二）住院病历1.入院记录。包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。2.日常病程记录。记录患者每日病情变化、诊疗过程和医疗措施。3.专科病程记录。根据专科特点，记录专科检查、诊疗过程和特殊医疗措施。4.报告单。包括检验报告、影像报告、病理报告等。5.医嘱。记录医师开具的医嘱，包括药物治疗、检查检验、手术治疗等。6.出院记录。包括一般项目、入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情转归、出院诊断、出院情况、随访等。四、病历书写规范（一）一般项目1.字迹工整。使用钢笔或签字笔书写，字迹清晰可辨，不得涂改。2.日期准确。记录日期应与实际日期一致，不得提前或推后。3.单位规范。使用规范的医疗术语和单位，如体温用℃表示，血压用mmHg表示。（二）主诉1.简洁明了。用简练的语言概括患者主要症状或体征。2.时间明确。记录症状或体征的持续时间。（三）现病史1.顺序清晰。按时间顺序记录发病经过、病情发展、诊疗过程和目前状况。2.重点突出。突出重要症状、体征和诊疗过程。（四）体格检查1.系统全面。按系统顺序进行体格检查，记录各系统检查结果。2.数据准确。记录生命体征、各系统检查数据，确保准确无误。（五）辅助检查1.结果完整。记录各项辅助检查结果，包括检验报告、影像报告、病理报告等。2.解释说明。对重要检查结果进行简要解释和说明。（六）医嘱1.格式规范。医嘱应包括日期、时间、医师姓名、医嘱内容等。2.及时执行。医嘱应及时执行，并记录执行情况。五、病历管理（一）保管责任。医疗机构应指定专人负责病历保管，确保病历安全、完整。（二）借阅制度。病历借阅应履行登记手续，借阅时间不得超过规定时限。（三）复印制度。患者或其代理人可申请复印病历，医疗机构应按规定提供复印服务。（四）封存制度。涉及医疗事故争议的病历应封存保存，不得涂改、伪造或销毁。六、病历书写时限（一）门（急）诊病历。应于患者就诊当日完成书写。（二）住院病历。入院记录应于患者入院后24小时内完成书写，日常病程记录应每日书写，出院记录应于患者出院后24小时内完成书写。（三）辅助检查报告。检验报告应于标本采集后尽快出具，影像报告应于检查后尽快完成。七、病历书写责任（一）医师责任。医师应认真履行病历书写职责，确保病历质量。（二）审核责任。医疗机构应指定专人负责病历审核，确保病历规范。（三）培训责任。医疗机构应定期开