《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》

《南通市癌症防治医防融合试点工作实施方案(试行)》一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019-2030年）》《国家癌症防治实施方案（2023-2030年）》要求，以满足人民群众癌症防治服务需求为核心，聚焦癌症防治“防、筛、治、管”全链条，构建分工明确、信息互通、协同高效的医防融合癌症防治体系，有效降低癌症疾病负担，提高全市居民健康水平。根据第七次全国人口普查数据，我市常住人口772.66万，65岁以上老年人口占比22.67%，老龄化程度居全国前列，2023年我市死因监测数据显示，恶性肿瘤死亡占总死亡的28.7%，发病率382.14/10万，死亡率251.62/10万，恶性肿瘤已成为影响我市居民健康的头号杀手，推进癌症防治医防融合试点刻不容缓。（二）工作原则1.政府主导，部门协同。强化各级政府癌症防治主体责任，健全多部门协作机制，整合政策、资金、人才资源，形成全社会共同参与的癌症防治工作格局。2.医防协同，信息互通。打通疾病预防控制机构、医疗机构、基层医疗卫生机构的服务链条和信息壁垒，明确各方职责，实现预防-筛查-诊疗-康复全流程连续服务。3.精准施策，分类推进。针对我市高发癌种流行特征，聚焦重点人群、关键环节，先行试点总结经验，逐步扩大覆盖范围，提升防治工作针对性和实效性。4.公平可及，群众受益。以提升早诊率、降低死亡率、提高生存率为核心，推动癌症防治服务下沉基层，惠及广大群众，不断提升群众获得感。（三）工作目标到2025年底，试点工作取得阶段性成效，建成较为完善的医防融合癌症防治体系，实现以下具体目标：1.全民癌症防治核心知识知晓率达到80%以上；2.全市重点癌种早诊率达到60%以上，早诊病例占比较2023年提高8个百分点；3.建成统一规范的南通市癌症防治医防融合信息平台，实现各级疾控机构、医疗机构、基层医疗卫生机构信息互联互通率达到100%；4.全市二级以上医疗机构癌症机会性筛查开展率达到100%，基层医疗卫生机构癌症患者规范化随访管理覆盖率达到95%以上；5.全市癌症患者5年生存率较2020年提高不低于2个百分点，癌症疾病负担得到有效减轻。到2030年，形成可复制、可推广的南通癌症防治医防融合模式，全市癌症核心知识知晓率达到85%以上，早诊率达到65%以上，5年生存率达到45%以上，整体癌症防治水平位居全国前列。二、重点工作任务（一）健全医防融合癌症防治组织体系，明确权责分工1.构建三级联动的医防融合网络。建立“市级癌症防治中心-县级分中心-基层服务点”三级癌症防治网络：市级层面，成立南通市癌症防治中心，挂靠南通市疾病预防控制中心，由市卫生健康委分管副主任兼任中心主任，南通大学附属肿瘤医院、市第一人民医院、市疾控中心相关业务负责人任副主任，整合全市疾控、医疗、科研技术资源，承担全市癌症防治工作的技术指导、质量控制、人员培训、信息管理、科研攻关等职能。县级层面，各县（市、区）分别成立县级癌症防治分中心，挂靠县级疾病预防控制中心或县级综合医院，对接市级中心，统筹负责辖区癌症防治的组织实施、技术推广、质控管理等工作。基层层面，各乡镇（街道）医疗卫生机构明确1-2名专兼职癌症防治工作人员，每个行政村（社区）由村医（社区卫生服务站医生）承担癌症防治健康教育、筛查动员、随访管理等具体工作。建立“疾控中心+专科医院+综合医院+基层机构”季度联席会议制度，定期沟通工作进展，协调解决问题，形成常态化协作机制：疾控机构牵头编制年度防治计划、组织开展人群监测和健康教育、统筹人群筛查组织、开展全流程质控考核；二级以上医疗机构承担癌症筛查、诊断、治疗、首诊病例报告、出院信息推送等任务；基层医疗卫生机构负责辖区人群筛查动员、健康教育、癌症患者随访管理、康复指导等下沉服务。2.完善医防协同的肿瘤登记报告制度。严格落实癌症病例首诊报告制度，全市所有具有癌症诊断能力的医疗机构，对首次确诊的癌症病例（含中枢神经系统良性肿瘤），要求在诊断后7个工作日内通过国家传染病报告信息管理系统完成网络直报，同时将病例完整诊断、治疗信息同步推送至南通市癌症防治信息平台。市、县两级疾控中心每月组织对辖区医疗机构报告病例开展数据核对，结合死因监测数据开展漏报补登，要求肿瘤登记报告覆盖率达到100%，病例报告准确率不低于98%，身份证号完整率不低于95%，死亡补发病比例控制在15%以内，符合国家肿瘤登记质控标准。建立医疗机构病理诊断信息与肿瘤登记信息的联动比对机制，每年抽取10%的新发病例病理切片开展复核，保证病例诊断准确性。（二）推进癌症一级预防医防融合，从源头降低发病风险1.联合开展精准健康教育。由市级癌症防治中心统一制定符合我市癌谱特征的癌症防治核心信息，开发标准化宣传材料，针对我市发病率前6位的肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌（合计占全部发病的77.2%）开展精准宣教：针对肺癌重点宣传控烟、低剂量螺旋CT筛查的意义；针对胃癌、食管癌重点宣传幽门螺杆菌感染防控、饮食健康知识；针对肝癌重点宣传乙肝疫苗接种、黄曲霉毒素污染防控知识；针对结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌重点宣传定期筛查的必要性。二级以上医疗机构要在门诊大厅、体检中心、住院病区等场所放置癌症防治宣传材料，接诊医生要对高危人群开展针对性健康教育；基层医疗卫生机构要将癌症预防宣教融入基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、老年人健康体检等日常工作，利用健康讲座、入户随访等方式开展宣传。每年结合全国肿瘤防治宣传周，开展全市性集中宣传活动，覆盖人群不低于常住人口的10%。2.共同推进癌症危险因素防控。疾控部门每3年开展一次全市癌症危险因素监测，掌握我市居民吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏运动、超重肥胖、致癌病原体感染等危险因素流行水平，为防控策略制定提供依据。医疗机构要将控烟干预纳入日常诊疗服务，落实首诊询问吸烟史制度，为吸烟者提供戒烟指导和转介服务；配合推进我市适龄女生HPV疫苗免费接种项目，做好接种科普、禁忌症评估等工作，提高适龄人群接种率，目标全程接种率达到90%以上；推进乙肝疫苗查漏补种，为未全程接种的重点人群及时完成接种；推动幽门螺杆菌感染筛查和规范化治疗，降低胃癌发病风险。（三）推进癌症早筛早诊早治医防融合，提高早诊早治率1.协同开展高危人群人群筛查。由市级癌症防治中心统筹国家、省级癌症早诊早治项目，我市城市癌症早诊早治项目、上消化道癌早诊早治项目等国家项目每年完成不少于2万例高危人群评估，完成不少于5000例临床筛查，上消化道癌专项筛查不少于4000例。筛查工作建立“疾控组织动员、基层入户通知、医疗机构提供筛查技术服务”的协同模式：疾控部门负责确定筛查范围、制定筛查方案、培训工作人员；基层医疗卫生机构负责对辖区目标人群（40-74岁常住居民，有癌症家族史、致癌危险因素暴露者列为优先筛查对象）开展入户动员、信息登记、高危评估；定点医疗机构负责提供临床筛查服务，出具筛查报告，筛查结束后10个工作日内将筛查结果推送至疾控部门和基层机构。基层机构对筛查结果为阳性或高危的人群，在1个月内完成追踪随访，督促其进一步接受诊断和治疗，提高阳性检出率和早诊率。2.全面推进医疗机构机会性筛查。要求全市所有二级以上医疗机构全面开展癌症机会性筛查，将机会性筛查纳入日常诊疗服务流程，根据就诊人群年龄、性别、危险因素，针对性开展癌症筛查：对呼吸科40岁以上长期吸烟、有职业暴露史的就诊人员，常规开展低剂量螺旋CT肺癌筛查；对消化科有上消化道不适症状、胃癌家族史的就诊人员，常规开展胃镜筛查；对肛肠科40岁以上就诊人员，常规开展粪便隐血试验、肛门指诊检查；对乳腺科适龄女性，常规开展乳腺超声联合钼靶检查；对妇科已婚适龄女性，常规开展宫颈癌TCT联合HPV筛查。要求二级以上医疗机构年度机会性筛查人次不低于本机构门急诊总人次的15%，对筛查发现的高危人群和阳性病例，及时转诊至专科门诊，相关信息同步推送至患者居住地辖区疾控和基层机构，纳入后续健康管理。3.建立筛查-诊断-治疗绿色通道。对各类筛查发现的阳性病例，由筛查机构开具转诊单，对接定点肿瘤诊疗机构，开通优先检查、优先诊断、优先治疗的绿色通道，将确诊等待时间压缩至7个工作日以内，确保阳性病例及时得到规范诊疗。对筛查阴性的高危人群，由基层医疗卫生机构纳入定期健康管理，每1-2年提醒开展复查，持续追踪健康状况。（四）推进癌症诊疗康复全周期医防融合，提高患者生存质量1.规范癌症诊疗，建立双向转诊机制。由南通市癌症防治中心组织全市肿瘤诊疗专家，制定南通市10种常见癌症规范化诊疗指南，每年开展1次规范化诊疗培训，定期对各级医疗机构诊疗质量开展质控评估。要求三级医疗机构全面开展癌症多学科诊疗（MDT），推广微创技术、精准医疗、个体化诊疗，规范诊疗行为，降低不合理医疗费用。建立畅通的双向转诊机制：上级医院完成癌症根治性治疗、患者进入康复期后，出院10个工作日内将患者完整诊疗信息（包括病理分期、治疗方案、随访要求等）推送至患者居住地基层医疗卫生机构，由基层承接后续康复随访管理；基层医疗卫生机构在随访中发现患者可疑复发转移或病情变化，及时转诊至上级肿瘤诊疗机构，形成“急性期诊疗在上级医院、康复期管理在基层”的连续服务模式，解决患者治疗后管理断档的问题。2.规范癌症患者随访管理。建立医防分工协作的随访管理机制：疾控部门负责随访管理的技术指导、质量控制和效果评估；医疗机构负责及时推送出院患者信息；基层医疗卫生机构负责具体随访管理工作。基层接到医疗机构出院信息后，要求1个月内完成首次入户随访，后续按照临床分期确定随访频率：I-II期患者每6个月随访1次，III-IV期患者每3个月随访1次，随访内容包括患者健康状况评估、康复指导、心理疏导、生活方式干预、按时复查提醒等。将癌症患者随访管理纳入家庭医生签约服务重点内容，对签约癌症患者提供优先就诊、上门服务等优惠政策，到2025年底，全市规范随访管理率达到95%以上。联合精神卫生机构，为有需求的癌症患者提供心理测评和心理干预，缓解焦虑抑郁情绪，提高生存质量。3.推进疼痛管理和安宁疗护服务。要求二级以上医疗机构全面开设癌症疼痛门诊，落实癌症疼痛规范化诊疗，基层医疗卫生机构按照规定配齐阿片类止痛药物，保障癌症患者止痛用药需求，让癌症疼痛患者得到及时规范的止痛治疗，控制疼痛达标率达到90%以上。推进安宁疗护服务体系建设，三级医院、有条件的二级医院开设安宁疗护科或安宁疗护病床，基层医疗卫生机构依托医养结合机构、社区卫生服务中心设置安宁疗护床位，为晚期癌症患者提供疼痛控制、症状护理、心理关怀、临终关怀等服务，提高晚期患者生存质量，维护患者尊严。（五）推进信息互联互通，实现全流程信息共享1.建设统一的癌症防治医防融合信息平台。由市卫生健康委统筹建设南通市癌症防治医防融合信息平台，对接国家癌症中心数据库、省疾病预防控制信息系统、全市各级医疗机构HIS系统、LIS系统、PACS系统、基层基本公共卫生信息系统，打通信息壁垒，实现癌症病例报告、筛查、诊断、治疗、随访全流程信息的互联互通和共享。平台设置肿瘤登记数据库、筛查信息数据库、患者随访数据库三个核心模块，实现数据自动采集、自动比对、自动更新，避免重复填报，减轻基层工作人员负担。2.落实信息安全和隐私保护。严格按照《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》等规定，对患者个人信息采取加密存储、权限管理等保护措施，严格限定信息使用范围，严禁泄露患者个人信息，保障信息安全。3.开展大数据分析应用。市级癌症防治中心每年编制发布《南通市癌症防治工作报告》，分析全市癌症发病、死亡、流行特征和变化趋势，评估防治工作效果，为政府制定癌症防治政策提供科学依据。利用大数据技术开展癌症防治效果评估，不断优化筛查方案、随访管理策略，提高防治工作效率。三、部门职责分工（一）市卫生健康委员会：负责试点工作的统筹规划、方案制定、组织协调、督促考核，牵头推进癌症防治体系建设、信息平台建设，组织开展技术培训和质量控制。（二）市委宣传部：负责协调各类媒体开展癌症防治公益宣传，普及癌症防治核心知识，引导正确舆论导向，营造良好社会氛围。（三）市财政局：负责统筹安排试点工作专项经费，保障癌症筛查、宣传培训、信息平台建设、随访管理等工作经费需求，加强经费使用监管，提高资金使用效益。（四）市医疗保障局：负责落实癌症诊疗、抗癌药物的医保报销政策，将符合规定的抗癌药物及时纳入医保支付范围，完善癌症按病种付费政策，减轻癌症患者医疗费用负担。（五）市民政局：负责对符合条件的困难癌症患者落实最低生活保障、医疗救助等政策，保障困难患者基本生活和医疗需求。（六）市市场监督管理局：负责加强抗癌药品、医疗器械质量监管，依法打击虚假防癌保健品宣传、违法销售等行为，维护市场秩序。（七）市总工会、妇联、红十字会：负责组织开展职工防癌体检，推进女性乳腺癌、宫颈癌防治公益项目，开展困难癌症患者慈善救助，动员社会力量参与癌症防治工作。四、试点实施步骤（一）启动部署阶段（2024年1月-2024年3月）：印发试点实施方案，成立试点工作领导小组和市级技术指导组，完成癌症防治信息平台框架建设，开展全市业务培训，各地完成工作部署，启动试点工作。（二）全面实施阶段（2024年4月-2025年9月）：各地按照方案要求全面推进各项重点任务，市级每半年组织一次工作督导，开展中期评估，及时梳理问题，调整完善工作策略，总结阶段性经验，逐步扩大服务覆盖范围。（三）总结评估阶段（2025年10月-2025年12月）：对全市试点工作开展全面评估，